Как вести пациента с желудочковой экстрасистолией?

О проблемах экстрасистолии, аритмии, желудочковой тахикардии, патологиях желудочно-кишечного тракта и нарушениях сердечного ритма у пациентов без структурной патологии сердца, алгоритмах лечения и мониторирования, рассказали Алексей Владимирович Тарасов, д.м.н., врач-аритмолог, зав. отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и Ольга Николаевна Миллер, д.м.н., профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России (г. Новосибирск).

Нарушения сердечного ритма в большинстве случаев встречаются при патологических изменениях, указанных на рисунке выше.

• 62% приходятся на наджелудочковую экстрасистолию.
• При синусовой тахикардии преобладает симпатическая нервная система – 46%
• Фибрилляции предсердий – 39%

ГЭРБ и аритмии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это очень частые заболевания желудочно-кишечного тракта, которые встречаются в реальной клинической практике.

Согласно Монреальскому консенсусу, ГЭРБ определяется как состояние, которое возникает, когда возникает рефлюкс из желудка в пищевод. И это определяет симптомы, которые беспокоят пациента, и провоцируют, в том числе, нарушение сердечного ритма.

Клинические проявления можно сгруппировать в две позиции:

• Пищеводный синдром, например, рефлюксный болевой синдром в грудной клетке.
• Непищеводные проявления.

Причины аритмии у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта

Анатомическое взаимодействие

У некоторых пациентов пищевод близок и к левой легочной вене, у других расположен ближе к правой легочной вене. Это нужно учитывать у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.

Если у пациента грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вследствие механической компрессии передней стенки левого предсердия, когда проходит пища по пищеводу, создаются условия для нарушения сердечного ритма.

Если это происходит длительно, потому что не всегда хирурги берут на хирургическое вмешательство по поводу грыжи пищеводное отверстие диафрагмы, то это может приводить к хронической ишемии данной зоны с последующим формированием патологических путей возбуждения миокарда по механизму re-entry.

Дисбаланс вегетативных влияний на сердце

Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать местный воспалительный процесс. Это изменяет вегетативную иннервацию слизистой оболочки пищевода, стимулирует блуждающие нервы. Это тоже может создавать условия для нарушения сердечного ритма.

Повышенная активация блуждающего нерва может создать аритмогенный субстрат для механизма re-entry и тем самым увеличивает риск фибрилляции.

Менее известно, но публикации тоже есть, что сама фибрилляция предсердий может способствовать возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. Увеличенное левое предсердие может сдавливать или раздражать соседние нижние отделы пищевода, создавая условия для ГЭРБ.

Воспаление

Пищевод очень близко прилежит к стенке левого предсердия, задняя стенка и пищевод разъединены слоем очень тонкой ткани, всего 5 миллиметров, и в результате этого рефлюкс-эзофагита в стенке пищевода развивается воспаление, которое способно переходить на близко расположенную заднюю стенку левого предсердия. Распространение местного воспаления может вызывать даже местный перикардит или миокардит предсердия.

Воспалительные факторы: окислительный стресс, различные интерлейкины, интерферон-гамма, фактор некроза опухоли, могут приводить к возникновению и ГЭРБ и фибрилляции предсердий.

Важно! Избыточное выделение цитокина плюс окислительный стресс могут провоцировать или усиливать процессы миокардиального фиброза.

Хронический гастрит и язвенная болезнь желудка

При хроническом гастрите и язвенной болезни могут развиваться гастрокардиальные и дуоденокардиальные синдромы.

Если у пациента есть рецидивирующее течение язвенной болезни, то наблюдается наибольший вегетативный дисбаланс именно в ночные часы, то есть преобладает так называемая парасимпатическая нервная система.

В статьях просят обратить внимание на психологический статус этих пациентов, которые имеют патологию желудочно-кишечного тракта.

Был проведен мета-анализ с включением более полутора миллионов участников. Сравнивались эрозивная рефлюксная болезнь против неэрозивной рефлюксной болезни.

Какие выводы были сделаны?

• У пациентов с эрозивной рефлюксной болезнью преобладают психосоциальные расстройства, чаще возникает депрессия.
• В группе с неэрозивной рефлюксной болезнью имел место более высокий повышенный риск тревожности и тревожных состояний.

Ряд авторов показали, что молодые спортсмены более предрасположены к развитию именно фибрилляции предсердий из-за повышенного тонуса блуждающего нерва. У молодых людей наблюдается повышенная уязвимость предсердий, которая продемонстрирована в электро физиологическом исследовании, что коррелирует с более коротким эффективно рефлекторным периодом предсердий.

Важно! Пищеводный рефлекс, прежде всего у спортсменов или кто занимается в тренажерных залах, индуцируется физической нагрузкой, усиливается с увеличением интенсивности и продолжительности, ухудшается после приема пищи или состояния обезвоживания.

И у молодых людей чаще встречается аритмия за счет более высокого тонуса именно парасимпатической нервной системы, потому что они четко говорят, что экстрасистолия, фибрилляция предсердий может появиться ночью, во время отдыха, после принятия именно горизонтального положения или после обильного приема пищи.

Лечение

Известно, что большое количество лекарственных препаратов могут способствовать развитию ГЭРБ и ухудшать течение уже существующего поражения пищевода.

В 2000 году академики В.Т. Ивашкин и А.С. Трухманов указывали, что одной из частных причин ГЭРБ является прием препаратов, уменьшающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: антиритмики, гипотензивные препараты, в том числе бета-адреноблокаторы.

Блокаторы кальциевых каналов, в частности, Верапамил, могут быть эффективными при болях в грудной клетке за счет устранения спастической моторики пищевода. Но они являются причиной расслабления нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к кислотному рефлюксу.

Если пациент с желудочно-кишечными различными патологическими состояниями, то ему обычно назначают ингибиторы протонной помпы.

Исследования показывают, что ингибиторы могут представлять собой даже альтернативу антиаритмическим препаратам. Но не во всех исследованиях чётко доказан этот положительный эффект ингибиторов протонной помпы при сочетании, например, ГЭРБ и фибрилляции предсердий.

Высказываются предположения по поводу потенциального проаритмогенного эффекта этой группы лекарственных препаратов.

Многие пациенты месяцами и годами принимают ингибиторы протонной помпы. Почему этого делать не стоит?

При длительном приеме ИПП возникает явление остеопороза, что может привести к перелому шейки бедра, запястья позвоночника. Долгосрочное использование ингибиторов способствует снижению уровня магния в сыворотке крови, что может вызвать не только судороги и мышечные спазмы, но и угрожающие жизни желудочковые тахикардии.

Более подробно о диагностике, алгоритмах лечения аритмии, взаимосвязи желудочной экстрасистолии с заболеваниями ЖКТ, об использовании кардиомониторов, МРТ и дефибрилляторов при желудочковых нарушениях ритма смотрите в видеолекции экспертов.