Железодефицитная анемия и тревожность у женщин. Похожие симптомы, разные диагнозы

Железодефицитная анемия - одно из самых распространённых заболеваний в мире. 

О ее причинах, симптомах, диагностике и лечении рассказала к.м.н., врач акушер-гинеколог, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

Причины железодефицитной анемии у женщин

У женщин основными причинами являются обильные менструальные кровотечения, беременность, роды, особенно многократные, и лактации.

Это одно из самых распространенных заболеваний в мире - на первом месте по частоте у женщин репродуктивного возраста. И симптомы здесь могут быть абсолютно неспецифичны. 

При сидеропеническом синдроме: гипотония, изменение кожи, ногтей, волос, вкуса. Это то, с чем могут прийти абсолютно многие пациенты.

Анемический синдром: слабость, плохая толерантность к физическим нагрузкам, снижение работоспособности, внимания. Абсолютно такие же неспецифические симптомы. 

В протоколе по железодефицитной анемии указано, что не обязательно должны быть прям какие-то классические очень четкие симптомы.

Это могут быть и неврастения, снижение работоспособности мышц, общая низкая толерантность к физической нагрузке, нарушение метаболических процессов в миокарде, нарушение периферического кровообращения и т.д. 

При длительном течении, вплоть до проявления симпатикотонии и вегетативной регуляции. Абсолютно сходные симптомы, но диагностика будет, конечно же, давать совсем другие результаты.

Если говорить о женщинах старшего репродуктивного возраста, переходного периода, здесь по умолчанию уже будут нарушения цикла, как проявление выключения репродуктивной системы. У нее уже может быть наружный генитальный эндометриоз или аденомиоз. 

Образ жизни, тоже не способствуют нашему здоровью: добавляется огромное количество семейных и рабочих проблем. Нагрузку в 40+, особенно социальную нагрузку, переоценить невозможно. 

Важно! У женщин после 40 лет распространенность обильных менструальных кровотечений превышает 50%.

При этом в подавляющем большинстве случаев женщины недооценивают степень своей менструальной кровопотери.

Поэтому именно в старшем возрасте частота АМК настигает 70%. А симптомы, последствия этих аномальных маточных кровотечений будут более чем неспецифичны. 

Существуют 4 группы риска железодефицита: 

• нарушение поступления (это особенности диеты и питания), 
• плохое всасывание (соматический анамнез: нет ли каких-то проблем с желудочно-кишечным трактом),
• повышенная потребность (растущие дети, беременность),
• повышенная кровопотеря (обильные менструации, гинекологические заболевания, которые симптомом имеют обильные менструальные кровотечения).

Поэтому для женщины, с, казалось бы, такими неспецифическими симптомами, там, где врач будет подозревать именно обильные менструальные кровотечения, аномальные маточные кровотечения, будут открывать несколько протоколов в рамках диагностического поиска, в т.ч. протокол железодефицитной анемии. 

Диагностика

Сбор жалоб, тщательный сбор анамнеза и необходимо очень внимательно осмотреть пациентку на кресле.

Во время осмотра необходимо задать несколько вопросов,  которые  позволяют врачу перевести такой симптом как ОМК из скрытой жалобы в абсолютно чёткую клиническую картину. 

Пациентка сама может не оценивать свои менструации как обильные. Это врачи догадываются, что неплохо было бы оценить показатели общего анализа крови.

При аномальных маточных кровотечениях у женщин старше 40 лет по умолчанию требуется именно гистологическая верификация, поскольку старший возраст и высокая распространенность избыточной массы тела начинают диктовать онконастороженность. 

Чаще всего здесь пациентка будет обязательно госпитализирована для выполнения гистероскопии и диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием.

Несмотря на четко очерченную клиническую картину, симптомы анемии и сидеропении обладают низкой диагностической ценностью. Поэтому здесь главное - именно лабораторные исследования - общий анализ крови. 

Смотрят не только на гемоглобин: гематокрит, количество эритроцитов, наличие ретикулоцитов, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобиновых эритроцитов, размеры эритроцитов. 

Анализируется каждая строчка общего анализа крови в случаях:

• где есть симптом АМК,  
• пациенты, которые готовятся к операции, 
• пациенты после операции с кровопотерей более 500 мл. 

Если пациентка готовится для хирургического вмешательства, то анемия в предоперационном периоде дает очень высокие анестезиологические и хирургические риски. Это нужно заранее увидеть и своевременно скомпенсировать. 

Как мы читаем анализ крови? Смотрят не только уровень гемоглобина. Оценивают такой параметр как MCV, потому что если он понижен, то можно чётко говорить о дефиците железа.

Железо не сразу истощается, например, при обильных менструациях, при обильных кровопотерях сначала истощается депо.

На такие анализы всегда нужно обращать внимание. 

Гемоглобин 126−131, но как снижены показатели объема эритроцитов, ширина распределения, средней концентрации и содержание гемоглобина в эритроците. Вот за таких пациентов нужно успеть хватиться. 

Они могут прийти с абсолютно неспецифическими жалобами на слабость, утомляемость, низкую работоспособность. И причин здесь, на самом деле, может быть очень много.

Ферритин - второй тест, который проводят в рамках обследования на выявление железодефицитной анемии, потому что он помогает к общему анализу крови увидеть тот самый латентный железодефицит.

Это параметр, который помогает мониторить эффективность назначений.

Из инструментальных исследований применяют узи малого таза.

Среди причин аномальных маточных кровотечений есть структурные и функциональные. УЗИ- возможность найти структурные причины: полип, субмукозный миоматозный узел для того, чтобы вовремя оказать нужную хирургическую помощь и устранить источник кровопотери. 

Лечение

После выявления причин анемии обсуждается назначение препаратов железа.

Нужно дать ту дозу препаратов, которой будет достаточно для нормализации гемоглобина и восстановление запасов депо, запасов железа, то есть ферритин должен превышать 40−60 нанограмм на миллилитр. 

Есть огромное количество препаратов железа: пероральные препараты двухвалентного железа, трехвалентного железа и т.д.

Согласно рекомендациям по ведению пациента с железодефицитной анемией у взрослых, опубликованным Британским обществом гастроэнтерологов в сентябре 2021 года, сказано, что первая линия терапии — это препараты пероральные на основе сульфата железа, потому что они позволяют получать необходимую дозу. 

Мы должны увидеть прирост гемоглобина на 10 грамм на литр уже через 2 недели, а первая эффективность оценивается только через месяц.

Длительность применения препаратов железа имеет серьезнейшее значение. Доза препарата зависит от тяжести состояния: чем тяжелее анемия, тем больше железа в дозе, но не более 200 миллиграмм в сутки. 

Если же тяжелой анемии нет, то назначаются стандартные дозировки, но  не более 120 миллиграмм железа в сутки.

Существует один из вариантов повысить переносимость препаратов сульфата железа – так называемые формы «Дурулес», замедленное высвобождение. 

Этот полимерный матрикс —комбинация элементарного железа и аскорбиновой кислоты, который будет обеспечивать высвобождение активного вещества в течение 6 часов. 

Это очень хороший путь повышения переносимости, потому что не будет пиковых концентраций железа в просвете кишечника.

В зависимости от того какой пациент врач выбирает ту или иную дозу и режим.

Для профилактики достаточно одной таблетки с сорбифер дурулес ежедневно 1−2 месяца. Если же это пациентка с анемией средней и тяжелой степени, то это таблетка в день 2 месяца до нормализации гемоглобина и еще 2−3 месяца до нормализации уровня ферритина.

Если есть сложности с переносимостью, то можно использовать альтернирующий режим, который абсолютно узаконен и в наших клинических рекомендациях по анемии. 

Применение препаратов железа короткими курсами или альтернирующими режимами через день имеет высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов. Поэтому можно использовать индивидуально такие разные подходы.

В публикации по применению препарата при железодефицитной анемии у больных с субмукозной миомой после эмболизации маточных артерий уже через 2 недели видно увеличение уровня гемоглобина, увеличение уровня ферритина, а через 4 недели прирост соответствует 25 и 38% соответственно.

По результатам того же исследования была доказана очень хорошая переносимость у 95% именно при соблюдении технологии замедленного высвобождения дурулес, что свойственно и этому препарату. 

Важно! Таблетки нельзя делить, разжевывать, их необходимо запивать стаканом воды для того, чтобы она быстрее перешла из желудка в кишечник.

Желательно также включать в рацион растительную клетчатку.

Более подробно о терапии, симптомах, группах риска железодефицитной анемии смотрите в видеолекции эксперта.