Артериальная гипертензия – 2024: что нам предлагают новые европейские рекомендации?

Совсем недавно в Лондоне завершился Европейский конгресс кардиологов, где были представлены новые клинические рекомендации по артериальной гипертензии, которые по мнению эксперта лягут в основу следующего пересмотра российских рекомендаций.

О том, какие концептуальные изменения произошли и как нас это может коснуться, рассказал кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Устаревшие понятия и позиции

Итак, устаревшие позиции, которые были в рекомендациях 2018 года:

• знаменитая и давно неизменяемая ступенчатая классификация артериальной гипертензии, в которой выделены три степени АГ и изолирована систолическая гипертония, стала неактуальной.

Потому что лечение артериальной гипертензии второй и третьей степени ничем не отличается. А зачем нам классификация, которая не даёт практического выхода?

• ушла в прошлое старая градиентная схема оценки рисков знаменитых рекомендаций ВОЗ 1999 года.

Практически бесполезная схема, потому что пациенты умеренного и очень высокого риска существенно не отличаются с точки зрения антигипертензивной терапии.

• унифицировано целевое артериальное давление.

Эта таблица зачастую вызывала недоумение врачей, поскольку как, например, можно хроническую болезнь почек отделить от сахарного диабета, когда классическая ХБП — это больной с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Теперь посмотрим, что пришло на замену.

Классификация артериального давления

Здесь всего три категории:

• Нормальное артериальное давление.  На вопрос «А какое должно быть давление в норме?» появляется новый ответ - уже не 120 на 80, а меньше, чем 120 на 70.
• Артериальная гипертензия - по-прежнему состояние, при котором офисное давление при правильном измерении, составляет от 140 на 90 и выше. Здесь формально ничего не поменялось, но никаких степеней, стадий здесь нет.
• Повышенное давление. Пожалуй, здесь можно использовать старый термин, который когда-то был в американских рекомендациях «предгипертензия». Это серая зона между 120 на 70 и 140 на 90 миллиметров ртутного столба. Похоже на классификацию сахарного диабета, а точнее на классификацию углеводных состояний: углекимия, сахарный диабет и промежуточные зоны под названием гипергликемия натощак или преддиабет.

Зачем сделана такая классификация? Какое практическое значение?

Пациентов с нормальным давлением лечить не нужно, за ними нужно наблюдать, давать рекомендации по модификации факторов риска.

Важно! Пациентов с артериальной гипертензией, как только поставлен диагноз, безусловно, нужно лечить.

Здесь стратификация риска с точки зрения гипертонии не нужна, если установлен диагноз артериальной гипертензии, нужно получать фармакотерапию наряду с изменениями образа жизни.

Если же пациент попадает серую зону, то есть в предгипертензию, в повышение артериального давления, то лечение зависит от риска. 

По большому счёту стратификация риска и некие диагностические ухищрения нужны именно в серой зоне, потому что кого-то нужно лечить, а кого-то - нет.

Что используется для стратификации риска?

Это известные системы SCORE-2 или SCORE-2-диабет плюс дополнительные модификации риска. 

Многие ведущие липидологи склонны считать, что для России шкала SCORE-2 несколько переоценивает риск, прежде всего, это касается раннего назначения гиполепидемической терапии, в данном случае нам важна сама зона риска, как SCORE-2 плюс дополнительные модификаторы риска.

Что входит в эти модификаторы риска?

• наличие атеросклеротического заболевания, прежде всего ИБС,
• сердечная недостаточность, 
• хроническая болезнь почек,
• наличие других поражений органов-мишеней сердечных или сосудистых, например, гипертрофия желудочка, повышение жесткости артерий, ранние признаки атеросклероза периферических артерий,
• сахарный диабет,&
• выраженная или семейная гиперхолестериномия.

Дополнительные женские факторы риска

На практике далеко не всегда полноценно собираются гинекологические анамнезы. 

Но вот в то же время, собирая анамнез у женщины с артериальной гипертензией, нужно «покопаться» в её акушерском и гинекологическом анамнезе, потому что гестационный диабет, гестационная гипертония, преждевременные роды —всё это рассматривается как фактор сердечно-сосудистого риска.

Гендерно-нейтральные факторы риска: семейный анамнез, социально-экономические факторы, хронические воспалительные заболевания, ВИЧ, психические заболевания — это то, о чём говорили и раньше.

Это все нужно для реклассификации, рестратификации риска у пациентов с предгипертонией и гипертонией.

Как лечить пациентов с позиции рекомендаций 2024 года

Монотерапия

Появилось исключение, кому нужна монотерапия. В рекомендациях 2018 года были две крайности: 

1. монотерапия возможна у пациентов с начальной гипертонией, у молодых, у пациентов с низким умеренным риском,
2. у пациентов, наоборот, пожилых, находящихся в состоянии, как в России принято говорить, старческой астении. 

Здесь монотерапия остается преимущественно уделом пожилых пациентов, пациентов астенизированных, старше 85 лет - это зона предгипертонии, старческой астении, симптомной ортостатической гипотензии.

Все остальные могут начинать лечение уже с низкодозовой, но фиксированной комбинации.

Первый этап — низкодозовая двойная комбинация.

Второй этап- низкодозовая тройная комбинация. Потом полнодозовая тройная комбинация, а следом уже резистентная артериальная гипертензия и, собственно, назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов, остальных препаратов, и поиски причины резистентности.

Позиция бета-блокаторов - в любое место, в любой момент, но если есть дополнительные показания: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, ритм-урежающая терапия.

Целевое артериальное давление

В прошлом документе пожилые пациенты, пациенты с ХБП были отдельно. 

Сейчас говорят, что для большинства пациентов, и в том числе пациентов с ЭБС,  перенесших инсульт, с хронической болезнью почек, с сахарным диабетом, нужно стремиться к целевому систолическому давлению меньше 130, то есть 120−129, диастолическое давление 70−79.

Исключение:

• пожилые пациенты,
• пациенты со старческой астенией,
• «хрупкие» пациенты,
• пациенты с ортостатической гипотензией.

В этих рекомендациях впервые привлекается внимание к необходимости оценки ортостатической гипотензии. 

Это практически никогда не делается на практике, но в схему измерения офисного давления в новом документе включено: врач после стандартного офисного измерения давления в положении сидя должен попросить пациента встать и через минуту повторить замер в вертикальном положении.

Если давление снизилось больше, чем на 20 мм систолического, 10 мм диастолического, то это говорит о феномене ортостатической гипотензии и о необходимости более медленного подбора терапии, начала с монотерапии, аккуратной оценки переносимости и, возможно, более либеральных значений целевого артериального давления.

Важно! Перед тем, как назначить или усилить антигипертензивную терапию, необходимо провести тест на ортостатическую гипотензию.

Резистентная артериальная гипертензия

Основная причина резистентности —это плохая приверженность к лечению.

Мы в нашей клинике много лет занимаемся резистентной гипертонией. И первый вывод всех диссертаций, посвящённых резистентной гипертонии - когда пациента лечат под контролем хорошими препаратами и пациент их действительно принимает, 50−60% резистентности уходят.

Далее:

• исключение вторичных гипертоний,
• суточный монитор,
• давление для подтверждения,
• назначение блокаторов минералокортикоидных рецепторов: здесь фигурирует не только спиронолактон, но и эплеренон, дополнительные препараты, альфа-блокаторы органистомензолиновых рецепторов, петлевые диуретики.

С классом 2B ренальная денервация, хотя в наших широтах это сделать довольно сложно ввиду высокой стоимости, отсутствия на нее квот и четких предикторов эффективности.

С более полной информацией об изменениях в европейских рекомендациях по артериальной гипертензии можно ознакомиться в видеолекции эксперта