ФП при коморбидной патологии: тактика лечения

Желудочковые нарушения ритма – одна из самых сложных и частых проблем в кардиологии. Их классификацию, патогенетические механизмы, диагностическую тактику и терапию обсудили Светлана Александровна Бернс, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова и Алексей Владимирович Тарасов, д.м.н., врач-аритмолог. Эксперты также рассказали о клиническом случае и поделились алгоритмами работы с желудочковыми нарушениями ритма.

Фибрилляция предсердий, либо другое нарушение ритма или проводимости сердца — это всегда вторичная проблема. Задача врача — понять, какая первичная патология привела к ФП.

Фибрилляция предсердий: причины заболевания

Нередко ошибочно начинают лечить аритмии изолированно, не разобравшись в факторах, которые к ней привели. В итоге не получается добиться эффективной терапии.

Посмотрите на результаты одного исследования, которое провели в Аритмологическом центре ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России.

Изучали, что скрывается под фибрилляцией предсердий у пациентов с непрерывно рецидивирующей формой, в частности, пароксизмальной формой ФП. В анализ включили относительно молодых пациентов без явной органической патологии сердца, средний возраст – 56 лет. Оказалось, что в 80% случаях имела место артериальная гипертензия.

На втором месте – почти у трети пациентов – было ожирение. У 20% выявили разные формы хронической сердечной недостаточности – хотя в данном случае уже происходило взаимное влияние развившейся ФП и ХСН. 

Артериальная гипертензия как причина развития ФП

Если обследовать больных с фибрилляцией предсердий, то в 80% случаях у них будет гипертоническую болезнь. И наоборот, если пациент с гипертонией, в 10% случаях будет выявлена ФП.

В основе патогенеза лежат три механизма, которые и делают лечение трудным:

• Старт аритмии всегда происходит с эктопии и нарушения автоматизма.

• Дальше присоединяются микророторы. Когда их очень много, они настолько подавляют расслабление миокарда предсердий, он не может расслабиться.

• Затем включается триггерный, или сцепливающий, механизм. Он характерен для персистирующих форм фибрилляции предсердий. 

При гипертонической болезни происходит выброс ангиотензина-2 и перегрузка давлением не только левого желудочка, но и левого предсердия. Появляется диастолическая дисфункция левого желудочка. Таким образом идет перегрузка не только давлением: происходит дилатация левого предсердия и выброс медиаторов воспаления, нарушаются ионные каналы.

Выбор терапии при артериальной гипертензии и ФП

Как показали исследования, ингибиторы АПФ, сартаны влияют на развитие фибрилляции предсердий. Подключение сартанов либо ингибитора АПФ за счет разгрузки давления в левом желудочке и левом предсердии уменьшает пароксизмы ФП.

Во всех последних европейских, американских, российских клинических рекомендациях уже зафиксировали, что антиаритмические препараты не оказывают лечебного эффекта при ФП. Они подавляют нарушение ритма, а непосредственное лечение происходит только за счет разгрузки левого предсердия.

Важно! Ингибиторы АПФ и сартаны – это основные препараты в лечении не только гипертонической болезни, но и ФП.   

Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность

Основное в терапии пациентов, у которых одновременно диагностировали ФП и ХСН, – это терапия основного заболевания, сердечной недостаточности. На этот ключевой пункт указывают все зарубежные гайды.

В схеме лечения, с позиции американских кардиологов, должны присутствовать:

• базовая терапия ХСН, 

• модификация образа жизни, 

• антикоагулянтная терапия, 

• «частота-контроль» – в частности, с помощью амиодарона.

В европейских рекомендациях максимальный вес (класс 1) имеют антикоагулянтная терапия, оптимальная терапия непосредственно основного заболевания и сердечной недостаточности. «Ритм-контроль» происходит через электроимпульсную терапию только для гемодинамически значимой фибрилляции предсердий.

Если гемодинамика у пациента не страдает, чаще выбирают стратегию «частоты-контроля». Для этого используют бета-блокаторы, либо вводят дигоксин или амиодарон.

Важно! Нельзя назначать одновременно амиодарон и дигоксин! 

Задача номер один – добиться у такого пациента «частоты-контроля». Во всех американских и европейских рекомендациях можно увидеть, что в приоритете – катетерные методы лечения. Им стоит отдавать однозначное предпочтение по сравнению с амиодароном. Рекомендация применять амиодарон относится в категории 2b, что означает «скорее нет,чем да».

Желудочковые нарушения ритма: клинический случай

Пациентка, 54 года, поступила в отделение с жалобами на перебой в области сердца, причём эти перебои беспокоят как при физической нагрузке, так и в покое – причем в покое больше. Также она жаловалась на дискомфорт в области сердца. 

Нередко пациенты с экстрасистолией чувствуют тяжесть, похожую на стенокардию. Однако картина все же другая и не меняется от физической нагрузки. Чаще ее описывают как тяжесть загрудины. 

У женщины гипертоническая болезнь. Она принимает разные гипертензивные препараты, и где-то начиная с 2014−2015 года начала ощущать перебои в области сердца. К ним присоединилось чувство нехватки воздуха, одышка, дискомфорт за грудиной.

У пациентки впервые была диагностирована частая желудочковая экстрасистолия. Ей назначили антиаритмическую терапию, но тактику выбрали неверную. Препарат Соталол, который ей прописали, не дал никакого эффекта.

В чем была ошибка? Соталол применяют при наджелудочковых аритмиях, это другая разновидность заболевания. Далее пациентке делают коронар-ангиографию и находят якобы стеноз ПМЖВ до 80%, стентируют это ПМЖВ. Сам факт наличия стеноза под вопросом – он нехарактерен для 50-летних. 

Затем ей провели реваскуляризацию, что было скорее верным решением, и естественно, добавили антиагрегант в виде клопидогреля. 

Ошибка в назначении амиодарона

Однако после стентирования пациенте лучше не стало. Несколько уменьшилась одышка, но перебои продолжали беспокоить. В 2020 году ее направили на катетерные методы лечения в другую клинику. Была предпринята попытка проведения радиочастотной аблации, которая не дала результата. 

Кроме того, по неизвестным причинам 50-летней женщине назначили амиодарон – препарат, который применяют при желудочковой тахикардии, а в данном случае показаний к нему не было.

Через 5 месяцев приема амиодарона у пациентки немного уменьшилась экстрасистолия, хотя все равно доходила до 16 тысяч в сутки. На фоне приема амиодарона у нее развилась клиника гипертиреоза – вполне ожидаемое осложнение на щитовидную железу.

Амиодарон отменили, назначили препараты, корректирующие работу щитовидной железы. Также назначили метопролол-сукцинат в дозе 12,5 мг один раз в день. На фоне приема метопролола у пациентки было от 17 до 40 тысяч экстрасистол, которые регистрировали на холтерах. 

По ЭКГ пациентки можно сразу увидеть, что у нее левая желудочная экстрасистолия по типу бигеминии в основном, с периодами тригеминии. 

Основной диагноз при поступлении — нарушение ритма сердца, частая симптомная мономорфная левая желудочковая экстрасистолия, операция радиочастотная аблация 2020 года, ИБС простенсированная пациентка, артериальная гипертензия и сопутствующий хронический гастродуоденит. 

Чтобы узнать окончание клинического случая и получить другие полезные прикладные схемы работы с желудочковыми нарушениями ритма, смотрите видео.