Желудочковые нарушения ритма сердца
Об алгоритмах диагностики и лечения пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, особенностях работы с такими больными рассказали Светлана Александровна Бернс, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова и Алексей Владимирович Тарасов, д.м.н., врач-аритмолог, зав. отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Эксперты также разобрали клинические случаи и типичные ошибки в лечении.
Желудочковые нарушения ритма ‒ одна из самых сложных проблем, но самых встречаемых проблем.
Регламентирующие документы:
- Рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, желудочковой тахикардией и внезапной сердечной смертью. Одобрены Минздравом Российской Федерации 2020 года;
- Рекомендации Европейского общества кардиологов от 2022 года ‒ рекомендации по ведению пациентов желудочковыми нарушениями ритма и внезапная сердечная смерть.
Согласно отечественным рекомендациям, желудочковые нарушения ритма (ЖНР), или желудочковая тахиаритмия (ЖТА) – обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности или круга риенти находится ниже пучка Гиса, т.е. в его ветвях, в сети Пуркинье или в миокраде желудочков.
Этиология
Патология сердечно-сосудистой системы занимает превалирующую позицию. Желудочковое нарушение ритма чаще возникает у пациентов с органической патологией. Также влияет нарушение электролитного баланса со стороны калия и магния. Часто забывают о патологии внутренних органов, так называемом висцеро-кардиальном рефлексе. Но дело в том, что патология, например, со стороны желудочно-кишечного тракта достаточно часто может приводить к таким желудочковым нарушениям ритма, и пока пациент не избавится от основной патологии, которая и привела к таким нарушениям ритма, достаточно бессмысленно назначать какие-либо антиритмические препараты.
Также важно обращать внимание на острые и хронические интоксикации, проаритмогенное действие не только других лекарственных препаратов, но и самих антиаритмических препаратов, которые, казалось бы, должны напротив подавлять нарушения ритма, и генетические каналоапатии, которые воздействуют в силу дефекта генов.
Идиопатические желудочковые нарушения ритма являются причиной желудочковых нарушений ритма до 20% случаев.
Идиопатическая желудочковая тахиаритмия
Этой проблеме уделяют гораздо меньше внимания, чем нарушениям ритма, которые возникают на фоне органической патологии сердца.
Можно говорить о том, что у пациента действительно идиопатические желудочковые нарушения ритма, когда клиническое обследование пациента, проведенное в полном объеме, не позволило выявить заболевания, потенциально ассоциированные с желудочковой тахиаритмией.
Основные механизмы ЖТА:
- механизм повторного входа волны возбуждения (риентри)
- ускоренный нормальный автоматизм
- аномальный автоматизм
- триггерная активность, индуцированная ранней или поздней постдеполяризацией
Анатомический субстрат идиопатической желудочковой аритмии
Наиболее частым анатомическим субстратом идиопатической желудочковой аритмии являются выводные отделы правого и левого желудочка. Чуть реже в этом качестве встречаются кольцо митрального клапана и свободная стенка левого желудочка. Значительно реже в качестве анатомического субстрата выступают фасцикулярные идиопатические желудочковые нарушения ритма и папиллярные мышцы. Важно отметить, что когда говорят о фасцикулярной идиопатической желудочковой тахиаритмии, понятно, что анатомический субстрат находится в левой ножке пучка Гиса.
На слайде виден достаточно редкий вид идиопатической желудочковой тахиаритмии. Если взять морфологию, ЭКГ, то видно, что фасцикулярная идиопатическая желудочковая тахиаритмия напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево.
При поражении папиллярных мышц, когда именно они выступают анатомическим субстратом, можно говорить о том, что очаг может располагаться как в правом, так и в левом желудочке.
Лечение пациента с желудочковыми нарушениями ритма при отсутствии структурного поражения сердца
Если смотреть с позиции риска внезапной смерти, то у пациентов, которые не имеют структурной патологии, гораздо более благоприятный прогноз, чем у тех, у кого отмечается возникновение желудочковых нарушений ритма на фоне органической патологии. Согласно рекомендациям Минздрава Российской Федерации 2020 года, этот прогноз положительный и не зависит от следующих факторов:
- вид желудочковой эктопической активности у пациента,
- общее количество желудочковых экстрасистол в сутки,
- величина интервала сцепления
Но если принято решение воздействовать на желудочковую экстрасистолию, на желудочковую тахиаритмию у пациента без структурной патологии сердца, когда это стоит делать?
- когда у пациента отмечается клиническая симптоматика
- когда имеющееся нарушение ритма приводит к дилатации полостей сердца. Такая идиопатическая желудочковая тахиаритмия может привести в конечном итоге к структурным поражениям. Когда у пациента развивается дилатация полостей сердца, уже нельзя говорить, что у него отсутствует какое-то структурное поражение сердца. Такие изначально доброкачественные идиопатические нарушения ритма могут привести к снижению сократимости миокарда левого желудочка, что приводит к органической патологии
- когда у пациента частая желудочковая эктопическая активность, которая превышает 15% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
О других особенностях работы с пациентами, страдающими желудочковыми нарушениями ритма сердца, вы узнаете из телесеминара, который провели профессор кафедры внутренних болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова и заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Аритмологического центра ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Телесеминар прошел в рамках цикла «Сложная аритмология – простым языком!».