ВЗК в 2024 году. Что нового

О ключевых изменениях в новых клинических рекомендациях по Болезни Крона рассказала врач-гастроэнтеролог, врач-гепатолог, врач-диетолог клиник DocDeti/DocMed.

Клинические рекомендации были опубликованы ещё в 2023 году в журнале «Колопроктология», но только недавно появились в рубрикаторе клинических рекомендаций. Они начнут действовать 1 января 2025 года.

Ключевые моменты

Появилась новая формулировка целей лечения ВЗК.

Это концепция STRIDE2 или TREAT-TO-TARGET, т.е. лечение до достижения цели.

Какие же цели?

• Достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии,
• долгосрочный эффект лечения
• профилактика осложнений,
• уменьшение частоты госпитализации,
• снижение риска операции,
• улучшение качества жизни пациента
• снижение частоты инвалидизации: пациенты — люди, в основном, трудоспособного, репродуктивного возраста, поэтому с точки зрения экономики это тоже очень важно.

В рамках стратегии treat-to-target предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения с помощью биологических маркеров —СРБ и ФК, а также проведение регулярного эндоскопического мониторинга и других лучевых методов исследования.

Добавлены термины, определения генно-инженерным биологическим препаратам, таргетным иммуносупрессорам.

Дано определение бионаивному пациенту (потому что это вызывало трудности у клиницистов) - это пациенты, которые ранее не получали биологические препараты или таргетные иммуносупрессоры.

Что нового в клинических рекомендациях по Болезни Крона

Клиническая ремиссия теперь желательно будет определяться по индексу Харви-Брэдшоу. Раньше использовали индекс активности Болезни Крона, но он очень громоздкий, сложный для практического применения, и поэтому все-таки перешли на более простой индекс Харви-Брэдшоу.

Эндоскопические ответ, заживление и ремиссию следует учитывать по новой простой эндоскопической шкале SES-CD (Simple Endoscopic Score).

Важно! Эндоскопическое заживление слизистой не равно эндоскопической ремиссии. Заживление —отсутствие язв слизистой оболочки, ремиссия полная - менее 4 баллов по шкале SES-CD.

Цель лечения —трансмуральное заживление слизистой, которое оценивается по лучевым методам, например, по узи кишки.

Шкала оценки тяжести БК Харви-Брэдшоу.

• Общее самочувствие накануне госпитализации или на момент консультации,
• боль в животе сейчас или накануне,
• чистота жидкого мягкого стула,
• пальпируемое образование в брюшной полости на предмет инфильтрата,
• осложнения, некишечные проявления, каждое из которых трактуется, как дополнительный балл.

Сумма баллов:

• менее четырех — ремиссия,
• 5−7 - легкое обострение,
• 8−16 - обострение средней тяжести,
• выше 16 баллов-тяжелое обострение.

Для количественной оценки эндоскопической картины применяется SES-CD. Картина в обязательном порядке оценивается в пяти кишечных сегментах — подвздошная кишка, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая, включая сигмовидную и прямая.

В каждом сегменте определяют наличие язв, афт, площадь поверхности изъявлений, площадь других поражений: гиперемия, отёк, наличие, выраженность стенозов, и каждый критерий оценивается в баллах.

Так выглядит эта шкала, которая даёт полноценное описание текущего обострения.

В дифференциальном поиске, когда впервые ставится диагноз Болезнь Крона, добавили первичные иммунодефицитные состояния: общевариабельные иммунодефициты, дефицит иммуноглобулина А, лекарственные поражения кишечника, в том числе НПВС, энтеропатию, колопатию и так далее.

Также включены факторы негативного прогноза течения БК и риска развития осложнений.

• Раннее начало заболевания до 40 лет, особенно дебют в детском возрасте,
• распространенное поражение, когда сумма сегментов пораженных участков более 100 см,
• потребность в назначении системных глюкортикостероидов в дебюте заболевания,
• наличие перианальных поражений, сопутствующих аутоиммунных заболеваний внекишечных проявлений,
• глубокие язвы слизистой оболочки по эндоскопии,;
• структурирующий или пенетрирующий фенотип болезни ВСК и т.д..

Курение для пациентов с Болезнью Крона несёт более агрессивный предиктор течения заболевания, в отличие от язвенного колита.

Что нового в терапии легкой болезни крона илеуцекальной локализации

Месалазины полностью убраны из клинических рекомендаций. Признано, что их пероральный приёмне показал эффективности для индукции, поддержания ремиссии по сравнению с плацебо.

Для индукции ремиссии должен быть использован будесонид.

Важно! Максимальная длительность приёма может составлять до 16 недель.

Для этой же локализации средней тяжести, помимо биологических препаратов, добавлен таргетный иммуносупрессор упадацитиниб -  селективный ингибитор янус киназ, который зарегистрирован как для БК, так и для язвенного колита.

Приведены схемы и дозы препаратов для биологической терапии и таргетных иммуносупрессоров в рамках индукционного курса, инициирующего курса и поддерживающей терапии.

Важно! Индукция и инициация — это синонимы.

Болезнь Крона илеоцекальной локализации средней тяжести

Добавлены новые важные фразы, потому что на сегодняшний день оптимальная последовательность назначения биологических препаратов, таргетных иммуносупрессоров еще не установлена.

У бионаивных пациентов любой из биологических препаратов, который зарегистрирован для БК, можно использовать в первой линии терапии, но некоторые из них сохраняют свою эффективность во второй линии терапии, в отличие от предыдущих. 

То есть, например, устекинумаб, упадацениб сохраняют свою эффективность во второй линии терапии, в отличие, например, от тавидолизумаба.

Пациентам с активной БК рекомендуется комбинировать инфликсимаб вместе с тиопуринами для повышения эффективности лечения, но это целесообразно только для инфликсимаба, для других биологических препаратов такая комбинация не доказана.

Пациентам с активной БК со стероидозависимостью или непереносимостью тиопуринов рекомендовано использование комбинации инфликсимаба вместе с метотрексатом. Добавлен упадацениб, как новый препарат. 

Важно! Любой из указанных биологических препаратов может быть назначен в качестве второй и последующих линий терапии на фоне глюкортикостероидов и без них.

Если мы начинаем биологическую терапию, это не значит, что в тот же момент нужно прекратить использование системных стероидов. Это может идти параллельно.

При выборе ведолизумаба после препаратов из группы анти-ФНО, следует иметь в виду, что его эффективность в качестве второй линии терапии ниже, чем в первой линии. Смена на другой анти-ФНО допустима, но эффективность будет ниже.

В клинических рекомендациях прописаны варианты эскалации терапии:

• сокращение промежутков между введениями, 
• повышение дозировки препаратов.

Для БК тонкой кишки, кроме терминального илейта, пероральный прием месалазина не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при активной Болезни Крона.

Данной группе пациентов рекомендуется назначение системных глюкортикостероидов. 

Более подробно об изменениях в клинических рекомендациях по БК и язвенному колиту - смотрите в видеолекции эксперта.