Персонализированный подход в терапии аллергического ринита

Аллергический ринит – одна из самых распространенных нозологий. С какими проблемами в диагностике приходится сталкиваться врачам? Какими критериями и алгоритмами терапии пользоваться специалисту в клинической практике и почему так важен персонализированный подход, рассказала Ирина Анатольевна Ким, д.м.н., профессор, начальник управления науки и образования ФГБУ НМИЦО ФМБА России.

Актуальность

Проблема аллергического ринита многогранна - она находится в сфере деятельности не только врачей-аллергологов, но и оториноларингологов, офтальмологов. И всё это обусловлено особенностями этого заболевания. Аллергический ринит относится к хроническому риниту.

Несмотря на то, что к этому фенотипу относятся самые разные представители хронической патологии носа, следует отметить, что особенность аллергического ринита — это иммуноглобулин Е, опосредованное воспаление слизистой оболочки, и это отличает аллергический ринит от всех других представителей данной нозологии.

Определение

Этот аспект заложен в определении, которое представлено во всех клинических рекомендациях.

Аллергический ринит — это заболевание, характеризующееся IgE-опосредственным воспалением слизистой оболочки, которое развивается под действием причинных аллергенов и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из нескольких основных симптомов:

• заложенность носа,
• выделение из носа,
• чихание,
• зуд в полости носа.

Важно! Аллергический ринит — это мультиморбидное заболевание с высокой распространенностью.

Это заболевание не несет какие-либо фатальных исходов, но оказывает такое сильное влияние на социальную активность и качество жизни пациентов, что требует осуществления тех мероприятий, которые позволят обеспечить контроль симптомов патологии.

Проблемы, связанные с контролем заболевания

1. Поздняя обращаемость пациентов. 12% пациентов обращаются в первые годы, более 80%- через 5 и более лет.
2. Это приводит к тому, что врачи имеют дело с пациентами, у которых далеко не моносимптом, а полисимптоматика, причем средней и тяжелой степени выраженности.
3. Это уже пациенты, у которых развились или были с самого начала коморбидные заболевания, самые различные и общего характера, и локальные со стороны, например, лор органов.
4. Низкая приверженность лечению этих пациентов.

Имея дело с такими сложными пациентами, врачи должны обеспечить контроль симптомов, и с этой целью должен быть реализован персонализированный подход с учетом всех тех особенностей, которые есть у каждого пациента.

Целый ряд исследований, которые уже сегодня приводились, одно из них – на рисунке выше, говорят о том, что редко, когда пациенты испытывают лишь один симптом. 99% пациентов с аллергическим ринитом испытывают более одного симптома, почти 60% испытывают все 10 симптомов одномоментно.

Сложно обеспечить контроль таких разных симптомов, чтобы у этого пациента не было полипрагмазии, то есть избыточного назначения лекарственных препаратов.

Подход ступенчатой терапии

С этой целью разработан подход ступенчатой терапии аллергического ринита, который предусматривает при отсутствии контроля симптомов увеличение объемов терапии, а у пациентов с контролируемым течением снижения объемов терапии.

Для этой цели используется целый ряд препаратов:

• антигистаминные препараты,
• интраназальные глюкокортикостероиды,
• антилейкотриеновые препараты,
• фиксированные комбинации.

Критерии для перевода на следующую ступень

Был разработан пошаговый алгоритм терапии у пациентов с аллергическим ринитом, который представлен в российских и международных клинических рекомендациях.

За основу критериев взят очень простой, хорошо применимый в клинической практике инструмент — визуально-аналоговая шкала. Если по этой шкале симптоматика выражена более чем на 5 баллов, то такой ринит считается неконтролируемым, и, соответственно, назначаются определенные группы препаратов.

Важно! В алгоритме появилась так называемая опция «необходимость рассмотреть хирургическое вмешательство».

Долгое время существовала дискуссия между аллергологами и оториноларингологами - проводить или не проводить хирургическое вмешательство пациентам с аллергическим ринитом. Нередко она заканчивалась в пользу того, что не проводить, потому что хирургическое лечение может привести к манифестации симптомов. 

Теперь в этом алгоритме есть взвешенный подход, что хирургическое лечение таким пациентам может осуществляться, но лишь на последних этапах, когда не удается достичь контроля заболевания при применении фармакопрепаратов.

В этом алгоритме может вызвать вопросы формулировка «продолжать лечение по потребности». Что значит по потребности и кто эту потребность определяет? Здесь тоже могут возникать определенные сложности для того, чтобы так или иначе компоновать терапию.

Факторы, определяющие выбор терапии

В целом, говоря о персонализированном подходе, стоит обратить внимание на факторы, которые влияют на выбор терапии у каждого конкретного пациента.

• Возможности, предпочтения, возраст пациента.
• Выраженность симптомов и мультиморбидность.
• Эффективность и безопасность терапии, которые отражены в рандомизированных исследованиях. Врачи выбирают, как правило, те препараты, которые включены в клинические рекомендации и имеют хорошую доказательную базу.
• Скорость начала действия препарата. Это важный фактор - некоторые пациенты хотят получить контроль симптомов здесь и сейчас, и тяжело им объяснить, что эффект наступит через несколько часов, дней, а может быть даже недель. Отсюда применяются нередко и скоропомощные препараты, такие как сосудосуживающие препараты.
• Влияние на сон и производительность труда — важный фактор, потому что пациенты — это, как правило, активные люди, во всяком случае они хотят таковыми быть, и, естественно, если препараты не будут отрицательно влиять на производительность труда, сон, повседневную активность, то выбор остается за такими препаратами. Однако экономически они могут не соответствовать возможностям данного пациента, и тогда нужно особо подойти именно к данному больному, чтобы обеспечить и контроль, и уменьшить по возможности эту составляющую негативную.
• Текущее лечение. Какие препараты уже принимает наш пациент по поводу других заболеваний? Не обязательно обусловленных Т2-воспалением, это мог быть самый разный спектр хронических заболеваний и очень большой спектр лекарственных препаратов у данного конкретного пациента.
• Одним из важнейших факторов является способность пациента следовать выбранной терапии. Какими бы хорошими не были назначаемые препараты, если пациент просто их не принимает в силу каких-то причин, то эффекта не будет и контроль симптома достигнут не будет.

Приверженность лечению

Согласно всем консенсусным документам, в том числе данные из ARIA (на рисунке выше), пациенты с аллергическим ринитом плохо привержены лечению.

Более подробно о проблемах приверженности лечению, причинах неуправляемого ринита и факторах выбора терапии смотрите в видеолекции эксперта.