Влагалищные дисбиозы и мочевые симптомы: вопросы и ответы

О том, чем может помочь гинеколог в вопросах болевых симптомов и хронических рецидивирующих циститов рассказала  к.м.н., врач акушер-гинеколог, врач-эндокринолог, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

Циститы: при чем тут гинекология

Есть очень чёткая идентичность микрофлоры интроитуса дистального отдела уретры.

Поэтому для того, чтобы справиться с рецидивирующими циститами нужно добиться абсолютно идеальной микрофлоры влагалища.

Как можно это сделать?

Это междисциплинарный подход, который очень четко прописан в наших клинических рекомендациях.

У женщин с рецидивирующими циститами нужно разобраться:

• что происходит у нее во влагалище,
• какой состав влагалищной флоры,
• как его исправить,
• самое главное, как его оставить идеальным/нормальным, чтобы максимально снизить частоту рецидивов.

Факторы риска ИМП

На самом деле факторов риска инфекции мочевых путей огромное количество.

Среди них:

• Повторяющиеся противомикробные курсы, которые сразу косят влагалищную флору.
• Особенности методов контрацепции,
• Уровень эстрогена.

То есть гинекологам на самом деле здесь есть о чём поговорить.

Очень много клинических рекомендаций, помогающих гинекологам вести пациента, которые приходят с жалобами на выделение из половых путей. 

Сейчас есть проект клинических рекомендаций воспалительных болезней шейки, матки, влагалища и вульвы.

Врачи давно пользуются всеми протоколами CDC, IUSTI.

И это будет пусть локальная, но все-таки антимикробная терапия.

И на самом деле таких пациентов у гинекологов много - именно с жалобами на выделение из половых путей.

Пациенток с жалобами и с сопутствующим циститом среди них тоже на самом деле не мало.

Около 40% всех посещений к гинекологу это вагиниты и вагинозы у небеременных женщин.

Из них две трети потом возвращаются за контролем излеченности.

Алгоритм действий врача

И вот здесь действительно важно, чтобы гинеколог очень правильно:

• провёл все эти этапы обследования и диагностики,
• выбрал терапию,
• и ни в коем случае не закольцовывал историю.

«Ну вот мы сейчас дадим какие-то противовоспалительные локальные препараты комплексные, сейчас нормализуем флору, и всё у вас будет прекрасно».

Не получится - это очень долгая кропотливая работа, и в первую очередь, гинекологи обязаны говорить про образ жизни.

Да, действительно, сначала нам нужно разобраться с чем пришла пациентка.

Она очень подробно уже умеет рассказывать все свои урологические жалобы:

• боли,
• жжение,
• обострение цистита,
• чем оно у нее провоцируются.

Достаточно опытные приходят пациенты, которые чётко знают свою историю.

А что мы можем сделать именно со стороны нормализации вагинальной микрофлоры?

Даже в наших клинических протоколах на первом месте стоит сбор жалоб, анамнеза и оценка риска.

Как бы это не считалось скучным и неинтересным: казалось бы, мазки взяли, лечение назначили, расстались.

Нет, это тоже история про:

• поговорить,
• грамотно посмотреть на кресле,
• оценить, факторы риска,
• очень грамотно взять анализы для обследования,
• грамотно их потом интерпретировать.

Факторы, которые влияют на вагинальную флору

Первые несколько пунктов: особенности полового поведения, множество половых партнеров, реинфекция, особенности сексуальных практик, использование гигиенических медикаментозных средств, особенности гигиены — это то, с чего нужно начинать беседу этих пациенток.

Важно! Даже самые лучшие доказанные препараты не будут работать без изменений именно сексуальных практик, сексуального поведения и так далее.

Всегда нужно найти общие точки, вместе с пациенткой прийти к консенсусу и выбрать то, что ей будет очень удобно.

Для гинеколога важно не уйти в порочный круг: одни свечки, вторые свечки, третьи, еще антибиотики - это путь в постоянные рецидивы.

Задача сосредоточиться именно на восстановлении лактобактерии, лактофлоры, причём вне зависимости от того, с чем пришла пациентка — с кандидозом, вагинозом и т.д.

Даже у молодых женщин репродуктивного возраста, у которых в принципе с гормонами всё нормально и регулярные менструальные циклы, могут быть особенности именно в вагинальной концентрации эстрогенов.

И тут нужно умение грамотно посмотреть на кресле и увидеть вот этот локальный эстроген дефицит даже в 23 года. И пока его не восстановим из этого хронического рецидивирующего процесса выйти будет достаточно сложно.

Поэтому для гинеколога эти моменты тоже очень важны.

Важно! Не уйти в переизбыток антибиотиков, антисептиков, а уйти наоборот в восстановление лактобактерий и оценить локальный гормональный фон.

Грамотные гинекологи даже по жалобам, по внешнему виду, по запаху, по характеру выделения могут ставить диагнозы, потому что достаточно типичные картины у вагиноза, вульвовагинального кандидоза и т.д.

Осмотр, анамнез

Сбор жалоб, анамнез, осмотр - это уже 90% гинекологического диагноза. Здесь самая главная информация.

Потом этот диагноз уточняется по результатам лабораторного обследования, и в очень редких случаях, когда пазл не складывается, будут обсуждаться уже редкие причины:

• Аллергии
• Инородные тела

В плане осмотра действительно бывают очень разные и интересные находки.

Нужно оценить не только слизистые влагалища, шейки, а то насколько далеко заходит этот воспалительный процесс.

Это только вагинит, либо это уже цервицит, а может уже воспалительное заболевание органов малого таза.

Поэтому осмотр в зеркалах нужен не просто, чтобы взять мазки и на том расстаться.

Это именно полноценный осмотр, оценка слизистых. И обязательно нужно посмотреть руками подвижность, болезненность, оценить насколько распространён этот воспалительный процесс.

В наших последних клинических рекомендациях абсолютно узаконена pH-метрия - это один из таких критериев диагноза, например, бактериального вагиноза и вульвагинальной атрофии.

Буквально несколько секунд, приложив эту тест-полоску к слизистым влагалищам – уже достаточно серьезный вклад.

Более подробную информацию о диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза, о бактериальном вагинозе, лечении и алгоритмах действия врачей – смотрите в видеолекции эксперта.