Тандем гастроэнтеролога и психолога в лечении больного СРК

Об актуальности вопроса ведения пациента с СРК, симптоматики с точки зрения функционального заболевания и психологии рассказали д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» и клинический психолог, руководитель службы психологической поддержки ВООПП Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!», член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO).

Актуальность проблемы

Обычно к психологам отправляют неудобных пациентов. Пациенты с СРК действительно неудобны.

Это больные, которые требуют большого временного ресурса и особого умения ведения такого пациента, потому что, те люди, которые дошли до врача, уже прошли много всяких кругов.

И на каком-то этапе врачи сбраковали, т.к. этот человек пошёл дальше, симптоматика нарастает, не помогает, и чем больше он ходит, тем труднее помочь.

Не так давно был опубликован опрос Римского фонда, который был проведен с более 73 тысячами респондентами, российские специалисты также участвовали в опросе.

Полученные данные говорят о том, что проблема СРК довольно часто встречается.

По действующим нынче критериям РИМ-4 5,9% респондентов соответствуют этим критериям, а если говорить про критерии РИМ-3 - 16,5%.

В зависимости от количественных критериев меняется цифра, более чем в два раза. Суть в том, что по РИМ-4 боль в животе должна быть не менее одного раза в неделю, а по РИМ-3 - больше трех раз в месяц.

Если посмотреть на исследования, проведенные под руководством Академика Ивашкина про больных функциональными заболеваниями, которые были в поликлинике, видно, что СРК доминирует, чаще встречается, чем функциональная диспепсия.

Нередко встречается пересечение симптомов функциональной диспепсии и, если пересекаются два и более функциональных заболевания,  то это более тяжелый пациент с более выраженными изменениями в психоэмоциональной сфере.

Такие больные в большей степени нуждаются в помощи и клинического психолога, а порой и психиатра.

Частота сочетания функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника по данным 2022 года.

РИМ-4: функциональность диспепсии у пациентов с СРК в 42% случаев, СРК у пациентов с дисфункциональной диспепсией в половине случаев.

Диагностика

Очень важно больному объяснить, что те симптомы, которые его беспокоят - проявление функционального заболевания.

То есть это заболевание, у которого нет органической подоплёки, соответственно нет риска возникновения такого заболевания, которое сократит продолжительность жизни. 

Важно! Есть боли в животе, есть изменение частоты характера стула, но риска для жизни нет, есть риск для качества жизни.

Это та мысль, которую нужно до больного довести. Но, прежде чем эту мысль доводить, врач должен убедиться, что у пациента функциональное заболевание, а не органическое.

В клинических рекомендациях РГА упоминается о том, что 10−13% населения имеют данное заболевание.

Но, это надводная часть айсберга - те, кто к врачу пришли.

Много больных, у которых симптомы эпизодически возникают, при каких-то диетических нарушениях участился стул или наоборот, возник запор в рамках какого-то путешествия, когда не было удобного туалета.

Это такие малые признаки СРК, которые даже до врача и не дойдут, а вот большая часть таких больных, которые приходят к врачу, они уже имеют серьёзную историю заболевания.  С возрастом СРК не проходит, только ухудшается.

Но, если симптомы впервые возникли в этом возрасте и старше, то тут без колоноскопии и более детального обследования не обойтись, потому можно пропустить органическое заболевание.

По римским критериям четвертого пересмотра, опубликованным в 2016 году, крайне важным критерием заболевания является наличие боли не менее одного раза в неделю, которое сочетается с изменением частоты стула, формы стула или сам факт боли связан с дефекацией.

Если два из этих состояния сочетаются с болью, то можно поставить диагноз СРК, обращая внимание, что это не острая ситуация, есть анамнез не менее 3 месяцев существования этих симптомов на момент обращения к доктору, а в целом история болезни более 6 месяцев.

Это позволяет предположить диагноз СРК и, если нет красных флагов, то по европейским рекомендациям этим и ограничиваются.

При постановке диагноза, прямой диагноз по критериям РИМ-4.

Российские рекомендации в этом случае более осторожны: используются те же самые критерии, временные рамки, но с учетом того, что колоректальный рак находится у нас на втором месте в структуре онкологических заболеваний и в структуре онкологической смертности лидирует, очень важно не пропустить это заболевание.

А, если это молодой человек, то под диагнозом СРК нередко ходят пациенты, у которых потом выявляется воспалительное заболевание кишечника, что задержит установку диагноза.

Здесь нужно быть очень внимательными и понимать, кого отправлять на дополнительную обследование, кого не отправлять.

Пациент с СРК у психолога

Когда пациенты с СРК доходят до психолога, то это связано с остервенелым поиском органики.

Им настолько важно найти причину, как будто бы если человек найдет причину, он сможет себе помочь.

И когда им говорят, что это СРК и нет органической причины, это функциональное нарушение и расстройство, это подстёгивает их ипохондрию, и они продолжают искать или заниматься самолечением.

Часто это пациенты нетрадиционной медицины, т.к. доктор не нашел причину, и у него что-то непонятное, потому что функциональное расстройство — это всё ещё для пациентов непонятно что.

Для пациента должно быть что-то, что можно вылечить, вырезать и так далее. То есть хронически это состояние воспринимается очень тяжело.

Важно! Если говорить про СРК и психологию, то это «змея, кусающая себя за хвост».

В преморбиде могут быть расстройства психики и они из преморбида идут к проявлению СРК, усиливаются за счет дискомфорта и питают преморбидную тревогу.

Это постоянный тревожный круг, потому что это всегда расстройство по поводу невозможности независимости.

Пациенты постоянно привязаны к врачам, к туалетам, к препаратам, а это для них, с одной стороны, вроде как бы внимание и забота, а с другой стороны — несвобода.

Некоторые психологи высказывают мнение, что СРК — это определённая форма селф-харма, когда была тяжёлая травматизация, организм взял на себя эту боль и увёл её из психического поля в физическое.

И это делает трудной работу психологов, потому что врач понимает, что что-то большое больное в прошлом, и очень аккуратно туда идёт, чтобы уменьшить симптомы. И они, правда, сокращаются.

Симптоматика

Есть спецификация симптомов, когда рассматривают симптомы кишечные и симптомы психологические.

• Для запоров это расстройство сна и повышенная эмоциональность, что, в принципе, логично, потому что не происходит акта дефекации, нет удовлетворенности состоянием, постоянные позывы, которые ничем не заканчиваются.
• У людей, у которых преобладает диарея, очень много тревоги и норадреналина, и они от раздражения срываются на мелочах, потому что постоянно в состоянии напряжения. «Контролируй, контролируй». Когда человек напрягается, в целом напрягается все, потому что норадреналин выделился и пошел по всему организму.
• А когда речь идет о смешанном типе: то диарея, то запор, то здесь уже депрессивный эпизод может сформироваться, будут эмоциональные всплески в течение дня очень разные, только что смеялся, плачет и т.д.

О том, как правильно вести пациента с СРК психологом, какие особенности психоэмоциональных расстройств могут быть у таких пациентов, смотрите в видеолекции экспертов.