Описание повреждений в экспертной и клинической практике

Несмотря на примерно одинаковые требования и схожесть описание повреждений у клиницистов и экспертов практически никогда не совпадает. С чем это связано и как описывать повреждения рассказал Павел Викторович Чащинов, врач судебно-медицинский эксперт, заведующий Тихвинским РСМО ГКУЗ ЛО БСМЭ. Эксперт подробно разобрал алгоритм описания и затронул тему важности внимательности доктора.

Актуальность

Проблема передачи актуальной информации внутри конфессий, в том числе профессиональных, существует давно. В любой более или менее узкой специальности существует терминология, которая позволяет быстро и точно передавать профессиональную информацию для различных целей, например, для согласованных совместных действий.

Медицина в этом смысле не является исключением. Широко распространенное утверждение, которое у всех на слуху, что истории болезни пишутся для прокурора, является верным лишь отчасти. В первую очередь медицинская документация — это способ накопления и передачи информации для последующего использования, в том числе и на благо пациента, а в экспертной практике еще и способ фиксации экспертной информации для дальнейшей обработки.

Важно! Если в клинической практике возможны некоторые вольности при описании, допустимые для ускорения процесса и не меняющие сути, то в экспертной практике такие вещи недопустимы, поскольку позволяют усомниться в достаточности компетенций.

Для облегчения процесса описания повреждений и патологических изменений целесообразно использовать алгоритм, включающий в себя все последовательные нюансы и отвечающий профессиональным требованиям.

Алгоритм

Указание области тела

Начинают описание повреждений с указания области тела, в которой находятся повреждения. Это же относится и к образованиям, и к патологическим процессам. Все области описаны в анатомической номенклатуре, каждая имеет название и четко определенные границы.

Указание области тела позволяет сориентировать вектор экспертной или клинической мысли в нужном направлении, поскольку создает обобщенное представление о том, с какими анатомическими структурами и процессами придется иметь дело.

На этом же этапе, как правило, целесообразно указывать расстояние от подошвенной поверхности стоп до нижнего края повреждения. Для повреждений на верхних конечностях указываем приопущенные вниз конечности, обязательно отметив это в протоколе.

Указание локализации

Следующий момент описания - указание локализации повреждений относительно анатомических ориентиров, в том числе по частям и поверхностям анатомических структур.

Для определения поверхности тела часто используется так называемая анатомическая стойка. Это вертикальное положение тела, головным концом вверх, руки чуть разведены в стороны, предплечья и кисти повернуты ладонными поверхностями вперед, ноги на ширине плеч, стопы параллельны друг к другу.

Используется для того, чтобы не возникало разночтений с тем, какая поверхность передняя, какая наружная, какая внутренняя, в том числе на конечностях.

Тонкости описания локализации

По мнению эксперта введение этого понятия несколько излишне, поскольку, во-первых, каждая область тела или конечности имеет свое название, как правило, соответствующее находящимся в ней анатомическим образованиям, а во-вторых, если писать, к примеру, переднюю поверхность голени, в принципе, все понимают, в том числе и люди без медицинского образования.

Если же писать «переднюю поверхность предплечья», всегда возникают дополнительные вопросы. То же самое можно сказать о распределении частей конечностей на трети. Эксперты, не задумываясь, говорят о верхней, средней и нижней трети предплечья, например. Между тем справедливы эти понятия только для обычной анатомической стойки.

С другой стороны, если человек поднял руку вверх, то уже верхняя треть стала нижней. При клиническом осмотре для ускорения процесса эти термины вполне допустимо использовать даже без указания на анатомическую стойку.

Можно написать «верхняя треть предплечья» в истории болезни, и все поймут, а в экспертном документе так делать нельзя, значит вместо «верхняя/средняя/нижняя» соответственно в экспертном документе нужно использовать термины «максимальный/ средний /дистальный».

Важно! Эксперт настоятельно рекомендует запомнить, что у предплечья есть ладонная, лучевая и локтевая поверхности. То же самое относится к запястью. У кисти есть ладонная и тыльная поверхности, у стопы — подошвенная и тыльная.

Пальцы, кисти и стопы имеют ладонную, тыльную поверхности, а также поверхности, обращенные к соседним пальцам. Например, повреждение может быть на основной фаланге второго пальца кисти со стороны третьего пальца. Расстояние до анатомических ориентиров указывается в сантиметрах, так сложилось исторически, скорее всего потому, что сантиметры наиболее удобные, они подходят по размеру.

Совершенно неприемлемо использование всякого рода поперечных пальцев, ширины ладони, размером с куриное и голубиное, и прочее яйцо, и прочих подобных терминов, прежде всего потому что они относительны и поэтому не точны.

Клинический пример

Группа кровоподтеков находится на тыльной поверхности предплечья. Если подходить с точки зрения наличия анатомической стойки, то можно написать «на задней поверхности предплечья». Но в данном случае это будет звучать нелогично.

Кроме того, придётся отметить, что «на задней поверхности предплечья» в скобках относительно обычной анатомической стойки.

Следующий момент алгоритма — вид повреждения.

По виду повреждений выделяют:

• ссадины,
• раны,
• кровоподтёки,
• гематомы,
• ожог.

Более подробно об алгоритме описания повреждений, а также их видах по отдельности смотрите в видеолекции эксперта.