Рациональный подход к антибиотикотерапии при острой воспалительной патологии дыхательных путей у взрослых и детей

О том, в чем особенность антибиотикотерапии, ее опасность, об исследованиях антибиотикорезистентности, рассказала д.м.н., доцент, профессор кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Дифференциальные признаки вирусной и бактериальной пневмонии

В 2024 году появились федеральные клинические рекомендации, посвященные бактериальным пневмониям (внебольничная пневмония у взрослых) и вирусной пневмонии.

На страницах этих рекомендаций эксперты уточняют дифференциальные подходы к введению бактериальных и вирусных пневмоний.

Часть из этих подходов представлена на рисунке выше. 

История антибиотиков

В середине прошлого века в клиническую практику вошел пенициллин, и началась эра антибиотиков - препаратов, которые изменили взгляд на лечение практически всех инфекционных болезней. 

Но разработчик первого антибиотика Флеминг сказал пророческие слова, сделал предупреждение, что наступит время, когда пенициллин сможет купить любой человек и возникнет реальная опасность возникновения устойчивых к антибиотикам микроорганизмов.

Именно антибактериальная устойчивость сегодня является важным сдерживающим фактором, который ограничивает использование антибактериальных препаратов.

Антибиотикорезистентность

Флеминг знал, о чем говорил. Дата выпуска пенициллина -1943 год, но уже в 1940 году во время лабораторных исследований были зафиксированы первые устойчивые к пенициллину штаммы, а далее появлялись новые антибактериальные препараты.

Стоит обратить внимание на то, что с момента обнаружения какого-либо нового очередного антибактериального препарата до фиксации устойчивости к нему проходит очень мало времени.  

Антибиотики спасли жизни больше, чем любой другой класс лекарств.

Но сегодня мы говорим о больших проблемах, которые связаны с этим классом препаратов, об ущербе, который наносит человечеству антибиотикорезистентность.

На рисунке выше представлены показатели смертности, связанные с тем, что у возбудителей жизненно угрожаемых инфекций на сегодняшний день сформирована устойчивость к основным классам антибактериальных препаратов.

Эксперты подсчитали, что к 2050 году ущерб и число летальных исходов, которые будут обусловлены антибактериальной устойчивостью превысит 10 миллионов человек.

И число жертв от проблем, связанных с устойчивостью к антибиотикам, будет выше, чем число летальных исходов от, например, злокачественных новообразований, травм и т.д.

Механизм развития антимикробной устойчивости

Парадоксально, почему микроорганизмы с элементарным наследственным аппаратом, привели к такому пересмотру всех законов лечения инфекционных болезней.

Важно! Достаточно одного контакта с антибактериальным препаратом, чтобы у микробной клетки возникли гены антибактериальной устойчивости.

Причем клетка способна передавать этот ген устойчивости не только вертикально: от материнской к дочерним, но и горизонтально.

То есть клетка способна обмениваться этим генетическим материалом с представителями других видов и даже других родов бактериальных клеток. И вот так стремительно распространяются штаммы антибактериальной устойчивости. 

Это нужно учитывать, когда обсуждаются вопросы назначения антибактериальных препаратов.

До начала пандемии новой коронавирусной инфекции устойчивость к противомикробным препаратам уже была очевидна. Она была одним из главных приоритетов глобального общественного здравоохранения во всех странах.

Какие бактерии самые опасные для человека

В 2017 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала перечень из 12 устойчивых к антибиотикам бактерий, которые представляют наибольшую угрозу для здоровья человека. Это именно бактерии, в отношении которых необходима разработка новых инновационных антибиотиков. 

В этом перечне представители, возбудители, которые как раз вызывают респираторные инфекции как верхних, так и нижних дыхательных путей: 

• стрептококк пневмонии,
• гемофильная палочка,;
• стафилококк,
• нозокомиальные, уже более серьезные для лечения патогены.

Исследования опасности антибиотикорезистентности

Журнал Lancet в 2022 году обобщил огромный материал. Это был формат системного анализа на основании данных 2019 года, более чем из 200 стран и огромного числа историй болезни.

Результаты показали атрибутивную летальность, связанную с антибактериальной устойчивостью.

В 2019 году она составила 1 270 000 человек- столько летальных исходов было зафиксировано вследствие резистентности к проводимой антибактериальной терапии.

Важно! Заболевания органов дыхания лидировали среди причин, которые обусловили антибактериальную резистентность.

Ниже представлены схема распространения устойчивых штаммов. Обратите внимание, конечно, на показатели в нашей стране:

• E.coli — возбудитель, который вызывает заболевания верхних, нижних дыхательных путей, почек - до 40% устойчивых штаммов.

• K.pneumonia — палочка Фрилдлендера - от 40 до 50% штаммов, которые фиксируются в нашей стране, демонстрируют резистентность к проводимому лечению антибиотиками.

• A.baumannii- очень серьезный, коварный возбудитель нозокомиальных инфекций. Показатели резистентности очень высокие и действительно в стационарах врачи нередко сталкиваются с понятием «панрезистентность». Когда выделенный возбудитель демонстрирует устойчивость ко всем препаратам, которые есть в нашем распоряжении.

• Серьезная проблема остается в нашей стране с устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза, и это тоже следствие нерационального использования антибиотиков.

COVID-19

Такой была ситуация до пандемии COVID-19. Пандемия новой коронавирусной инфекции превратилась в пандемию антибактериальной терапии, и, конечно, ее последствия самым негативным образом сказались на ситуации с антибактериальной устойчивостью. 

Проблема устойчивости к антибиотикам во время пандемии обсуждалась на самом высоком уровне.

За год пандемии продажи отдельных видов антибиотиков возросли в тысячу раз, а люди начали употреблять их просто для профилактики в качестве витаминов.

Ближайшие перспективы антибиотикотерапии

Ближайшие перспективы антибактериальной терапии весьма неутешительны, потому что золотой век разработки антибиотиков прошел.

До 1970х годов были сформированы основные классы антибиотиков. Сейчас – затишье. У нас нет прорывных антибиотиков, которые можно было бы охарактеризовать как инновационные.

Инновационный препарат характеризуется:

• отсутствием перекрестной резистентности к существующим антибиотиками
• представляет новый химический класс,
• новой мишенью,
• новым механизмом действия.

Сегодня даже на этапе доклинических исследований нет молекул, которые могли бы претендовать на роль инновационного антибиотика. Поэтому врачам нужно очень аккуратно относиться к имеющемуся классу антибактериальных препаратов и очень строго следовать правилам рациональной антибактериальной терапии.

Важно! Правило номер один — назначать антибактериальный препарат только по показаниям, только при убеждении в бактериальном характере инфекции.

Сегодня, когда мы говорим про пневмонию, нужно уточнять пневмонию бактериальную, и в этом случае должны назначить антимикробный препарат.

О том, при каких заболеваниях необходима антибиотикотерапия, а при каких – недопустима, особенно в педиатрии, смотрите в видеолекции эксперта.