Псориаз и себорейный дерматит: от теории к практике

Почему вопрос диагностики псориаза может вызывать сложности у врачей в клинической практике? Об актуальности проблемы, видах псориаза, а также сложностях его дифференциальной диагностики рассказала Бобко Светлана Николаевна, к.м.н., врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ», член Национального Альянса дерматовенерологов и косметологов.

История изучения заболевания

Первые упоминания о псориазе были еще в египетском папирусе - 15 век до нашей эры  - заложились первые представления о псориазе как заболевании.

Тогда были представлены рекомендации по лечению на Мертвом море, и эти пациенты с признаками псориаза получали наружную терапию с вариантами нанесения атопического средства с фотосенсибилизирующим эффектом, что в последующем легло в основу использования фототерапии.

В Греции понятие «псора» положило начало различным кожным заболеваниям, и большинство кожных болезней назывались «Лишаем». Были отмечены характерные локализации:

• высыпания в области век в виде чешуек и, как вариант лечения, использовался дёготь.
• в области конечностей.

Когда были сформированы первые представления о первичных и вторичных элементах, тогда уже появилось понятие самого псориаза.

Понятие

Псориаз в современных клинических рекомендациях представляет собой хроническое иммуноассоцированное заболевание с различными клиническими проявлениями, с доминирующим значением генетических факторов и нарушением процессов в дифференциации и кератинизации. Дисбаланс воспаления связан с различными цитокинами.

Заболевание поражает опорно-двигательный аппарат, и вопрос инвалидизации сейчас выходит на первый план.

Особенно важна первичная профилактика псориатического артрита, которая достигается путём диагностики и совместного ведения пациентов с ревматологами.

Актуальность проблемы

По официальным данным, количество пациентов с патологией составляет более 240 человек на 100 тысяч населения и заболеваемость составляет 66,5 тысяч на 100 тысяч населения..

Клинические рекомендации регламентируют работу медицинских учреждений, псориатический артрит выделен от псориаза и теперь находится в ведении ревматологов, поэтому дерматовенерологи руководствуются клиническими рекомендациями по псориазу.

Классификация

Классификация псориаза различается в зависимости от: 

• локализации,
• от первичных элементов.

Это поражение не только кожи, но и ногтей и, возможно, вовлечения опорно-двигательного аппарата. Поэтому есть понятие «псориатическая болезнь».

В связи с этим всегда, осматривая пациента, уделяют внимание различным участкам волосистой части головы, ногтевым пластинам и спрашивают о состоянии непосредственно суставов, начиная с кистей и стоп. Возможно или сочетание с кожным заболеванием, или вариант непосредственного течения псориатического артрита.

Клинические проявления

Огромное количество кожных проявлений могут быть трактованы, как псориаз и нужна диагностика, чтобы отличить непосредственно псориаз от тех заболеваний, с которыми могут обращаться пациенты:

• атопический дерматит,
• псориазиформный сифилид,
• вариант связанный с лимфомой,
• связанный с болезнью Девержи и др.

Важно! При диагностике может быть дополнительно использовано гистологическое исследование, чтобы непосредственно выявить заболевание.

Типичные локализации, на которые обращают внимание: области локтевых участков и колен.

Большинство пациентов живет с этими заболеваниями длительно и обращается для того, чтобы узнать, не существует ли какая-то новая терапия, чтобы улучшить контроль над псориазом, перейти в ремиссию и по возможности уменьшить число рецидивов.

Огромное количество пациентов отмечает проявление псориаза на волосистой части головы, и может проявляться псориатической короной в том случае, когда псориаз выходит за пределы этой части головы.  Тогда можно видеть поражение в области лба в виде бляшек, наложения чешуи, корок - это страдания для пациентов и нарушения социальной жизни.

Клинические случаи

Один из клинических примеров — псориаз волосистой части головы. Женщина 65 лет, длительно страдающая от псориаза, при обращении использовавшая народные средства медицины, антимикотические препараты. Поставлен диагноз псориаз волосистой части головы и рубцовая алопеция.

Пациентка была пролечена системным циклоспорином с положительным эффектом, но рубцовая алопеция остается. Наружно были использованы кератолитики, шампуни с глюкокортикостероидами и топические препараты комбинированного характера.

В данном случае дифференциальный диагноз лежит между себорейным дерматитом, микроспорией и рубцовой формой алопеции.

Еще один случай – пациентка отмечает такие проявления в течение жизни на фоне стресса. Особенность этой пациентки в том, что она работает парикмахером, преподаёт, и  такой внешний вид очень сильно сказывается на качестве жизни и ее работе.

Ещё один пациент из положительных примеров, страдающий длительным псориазом, использующий различные глюкокортикостероидные средства,  активно занимался спортом, участвовал в марафонах и очень оптимистично смотрел на жизнь, несмотря на свои обострения.

Особенности дифдиагноза

Важно! Дифференциальный диагноз псориаза и атопического дерматита строится на нескольких моментах.

На рисунке выше виден белый дермографизм, выраженная лихенификация, утолщение, инфильтрация кожи.

В некоторых случаях врачи применяют биопсию.

Атопический дерматит имеет белый дермографизм, псориаз- красный, поражение на разгибательных поверхностях локтевых суставов также говорит в пользу псориаза.

Обычно это касается людей призывного возраста, соответственно, правильная диагностика здесь поможет и с дальнейшей тактикой - это важный юридический аспект.

Нужно помнить, что под маской псориаза может скрываться другое заболевание, например, вторичный сифилис на фоне положительных серологических реакций.

Бывают побочные эффекты со стороны использования иммунотропных препаратов и биологических препаратов в виде псориазоформных высыпаний.

Самая тяжёлая форма — ретродермия, поражение со стороны кожи практически 90%. Может дифференцироваться с болезнью Девержи, с некоторыми другими состояниями, диагноз подтверждается гистологически.

Кольцевидные формы псориаза стоит дифференцировать с микозами гладкой кожи, кольцевидной гранулёмой и различными кольцевидными ритмами.

Трудности диагностики

На фоне лимфомы, болезни Девержи, атопического дерматита и некоторых других дерматозов возможно практически полное поражение кожи.

В таком случае важно проводить полный осмотр, диагностику, собрать данные анамнеза и гистологическое подтверждение необходимого диагноза.

Подробную информацию об особенностях диагностики псориаза, его стадиях, лечении, роли стрессовых факторов в течении заболевания смотрите в видеолекции эксперта.