Многогранная терапия многоликой боли в горле

О том, какие бывают боли в горле, каковы их причины, алгоритмы лечения и всегда ли на самом деле болит «горло», рассказали Елена Юрьевна Радциг, д.м.н., профессор, зав. учебной частью кафедры оториноларингологии ПФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и Олег Витальевич Калюжин, д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Актуальность проблемы

Когда мы слышим фразу, которую произносят родители пациентов или сами пациенты, если они достаточно взрослые, «у меня болит горло», в голове всегда выстраивается некий алгоритм, что это может быть.

Но, имея определённый опыт, врач начинает задавать вопросы, которые условно можно разделить на две группы:

• где оно болит?
• почему оно болит?

Всегда ли болит именно горло с медицинской точки зрения?

Применительно к детям горло — это всё, что внутри и где-то болит. Но когда даже ребёнок показывает, то в ряде случаев проекция ротоглотки уходит куда-то в гортань.

Важно! Вопрос «где оно болит?» не праздный, а в ряде случаев он просто может помочь.

Синдром «горящего рта»

«Burning mouth syndrome» — это жжение языка рта, глоссодиния, глоссоалгия — это все термины, а что беспокоит больного? Его беспокоят ощущения, которые он может назвать горлом, но это полость рта, может быть ротоглотка, при этом абсолютно чистая слизистая.

То есть врач смотрит и говорит, что ничего не видит, а больной думает, что он не понимает, как него всё болит. К счастью педиатров, это прерогатива взрослых пациентов. И, к сожалению, литература говорит, что никак больному не помочь нужно только ждать, пока само пройдёт. Такое бывает, но редко.

На рисунке представлены патологии гортани.

Кроме жалоб на боль, врач должен послушать голос ребёнка, и если накладывается ещё изменение тембра голоса, то проводят ларингоскопию.

Патологии гортани

Это могут быть проблемы с различными отделами гортани. В сезон респираторной заболеваемости может быть эпиглоттит, который сопровождается и обструктивными нарушениями. 

Оториноларингологов спрашивают периодически как определить эпиглоттит это или нет. Оториноларинголог смотрит гортань, и у него не возникает сомнений, у педиатров нет таких инструментов, но есть клинические признаки.

Всё, что связано с обструкцией, это уже не амбулаторный этап, а этап стационара, и там больше возможностей для проведения дифференциального диагноза.

Это могут быть:

• различные кисты, которые мешают пациенту,
• кисты надскладкового отдела гортани,
• ларингит,
• воспаление гортани, которое может быть острым или хроническим.

Жалоба может быть на боль в горле, а окажется, что это патология гортани.

Причины боли в горле

Топика воспалительного процесса, который проявляется болью, может быть различна. Но точно так же различны могут быть и причины. И почему болит горло?

Инородные тела

Не только дети, но и взрослые страдают этим. Наиболее частая причина — это кости: рыбьи, куриные, мелкие косточки. И хорошо, если косточка торчит и ее можно достать. Намного неприятнее ситуация, когда косточка отламывается.

Важно! Распространённая практика давать корки хлеба не всегда помогает, потому что может произойти отлом, внешне не будет ничего видно, но внутри часть останется, и вокруг нее будет формироваться воспалительный процесс.

Поэтому инородные тела различных отделов и глотки, и гортани также могут быть причиной, вызывающие болевой синдром.

Абсцессы

Это осложнение либо хронического, либо острого процесса. Это могут быть абсцессы глотки, шеи, прежде всего это паратонзиллярные абсцессы.

На рисунке выше приведена картина уже вскрытого абсцесса - пациент уже открывают рот. Для паратонзиллярного абсцесса характерен тризм, когда пациент затрудняется развести челюсти. Крайняя степень тризма- шпатель, положенный плашмя, нельзя завести между зубными рядами.

В последние годы становится всё больше парафарингеальных абсцессов. Такие дети могут быть в педиатрических отделениях. И что неприятно для практикующих врачей в последнее время, фарингеальная симптоматика не всегда выражена и помогают только данные КТ. Здесь должно насторожить изменение в общем состоянии ребёнка.

По расшифровке результатов микробиологического исследования, доля бета-гемолитического стрептококка группы А выше среди пациентов с осложненным течением, с абсцедирующем, но не стопроцентно, около 50%. Нельзя игнорировать роль золотистого стафилококка, он также часто определяется, в ряде случаев определяется так называемая условно-патогенная или индигенная флора.

Надо учитывать чувствительность бета-гемолитического стрептококка группа А - его нужно фактически сразу передавать в лабораторию. Абсцесс — это ситуация ургентная, мазок может быть взят ночью, и пока материал дойдет до лаборатории, можно предположить, что теряется определенный процент.

Но все же бета-гемолитический стрептококк группы А здесь будет выше, но т.к. это стационарный этап, системный антибактериальный препарат уже будет назначен.

На этапе оказания медицинской помощи уже действуют протоколы ведения стационарного больного. Антибиотик будет назначен в любом случае, потому что обязательно будет проводиться вскрытие, дренирование абсцесса и, соответственно, ведение пациента.

Очень часто абсцесс находят среди пациентов, которые фактически готовились к выписке после того же эпизода респираторной инфекции, находясь или дома, или в стационаре, и была вторая волна ухудшения состояния.

Тенденция усилилась с 2020 года.

Тонзиллит

Наиболее частой причиной боли в горле являются фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит, заболевания которого нет в МКБ-10, но которое, безусловно, есть в природе, потому что воспалительный процесс.

Если у ребёнка есть миндалины он может перейти и на их ткань, а не только сосредоточиться на задней стенке глотки.

Формы тонзиллита

Клинические рекомендации призывают использовать термин "тонзиллит острый", но кто заканчивал институт в советское время безусловно помнит термин «ангина».

Тонзиллит и фарингит могут быть:

• Острыми
• Хроническими

О причинах возникновения тонзиллита и боли в горле, алгоритмах лечения, об антимикробной и антибактериальной терапии при часто рецидивирующем фарингите и тонзиллите смотрите в видеолекции экспертов.