Основные вехи лечения цереброваскулярных заболеваний: актуальный алгоритм

Проблема цереброваскулярной патологии является очень актуальной, несмотря на беспрецедентные меры, которые предпринимаются в отношении профилактики и лечения этой патологии. Об особенностях заболевания, факторах риска, а также роли модификации образа жизни в его профилактике рассказала Галина Николаевна Бельская, д.м.н., профессор, заведующая многопрофильным клинико-диагностическим центром ФГБНУ «Научный центр неврологии». 

Особенности заболевания

• Колоссальная распространенность цереброваскулярных заболеваний в целом и хронической ишемии мозга в частности.
• Когнитивные нарушения являются ядром хронической ишемии мозга, основным проявлением, которое приводит к инвалидизации пациентов, когда происходит прогрессирование данных нарушений с исходом в деменцию.
• Нужно помнить о том, что кроме непосредственных сосудистых факторов риска, способствующих развитию цереброваскулярной патологии, есть и другие, которые пагубно влияют на когнитивный статус пациентов.
• Возраст пациентов оказывает влияние, присоединяются нейродегенеративные заболевания, и проявляется коморбидность сосудистой патологии, с сосудистыми когнитивными нарушениями.
• Чем старше пациенты, тем ниже приверженность терапии.

Эпидемиология

По данным Росстата, в России зарегистрировано более 7 миллионов человек с цереброваскулярными заболеваниями, в том числе впервые в жизни этой патологией ежегодно начинает болеть около миллиона человек.

Очень трудно посчитать в силу методологических сложностей, в силу позднего обращения пациентов, какое их количество страдает сосудистыми когнитивными нарушениями в частности и в целом хроническими формами цереброваскулярных заболеваний.

Это связано также с тем, что в России существует гипердиагностика хронической ишемии мозга, куда включаются различные патологии. Порой считается, что достижение определенного возраста уже является обязательным поводом для формулирования данной нозологической формы. 

Важно! Нужно помнить, что когнитивные нарушения развиваются, прогрессируют и постепенно переходят в стадию сосудистой деменции.

По примерным оценкам Росстата, в России насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний.

В Северной Америке и Европе насчитывается 15−20% случаев именно сосудистой деменции, а в Азии эта цифра увеличивается до 30%.

По данным амбулаторных приемов неврологов, более 70% пожилых пациентов, обращающихся к врачам, страдают когнитивными нарушениями, из них 25% составляют выраженными.

Ориентировочное число пациентов с умеренным когнитивным расстройством в России составляет 3−3,5 миллиона человек.

Поэтому очень важно выявлять хроническую ишемию мозга на ранних стадиях с целью своевременного начала терапии.

Коморбидность

Различные патологические изменения, различные заболевания, такие как: сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, составляют кластер кардиометаболических факторов риска, и частота такой комбинации среди населения — это 20−35%.

Каждый из них является коморбидным хронической ишемии мозга, способствует ее развитию и прогрессированию. И в целом это состояние также является коморбидным.

Коморбидность бывает:

• транссиндромальная,
• транснозологическая,

в зависимости от того, что сосуществует: синдромы или заболевания.

Факторы риска

Выделяют факторы риска и защитные факторы, которые влияют на развитие когнитивных нарушений, в том числе и сосудистых. 

Среди факторов риска:

• артериальная гипертензия,
• дислипидемия,
• ожирение,
• диабет,
• вредные привычки.

Среди защитных факторов (способствуют развитию мозгового резерва):

• коррекция зрения и слуха,
• социальная активность,
• физическая активность.

Основные вехи, которые должны быть направлены на коррекцию цереброваскулярной патологии:

• воздействие на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования цереброваскулярной патологии,
• активизация защитных факторов,
• применение эффективной терапии с высоким уровнем доказательности — это нейропротективная, нейрорепаративная, вазоактивная терапия,
• симптоматическое лечение с учетом особенностей.

Новые факторы риска

Большое влияние мировой общественности и врачей Российской Федерации уделяется оценке того, какие факторы являются модифицируемыми и какой их вклад в развитие когнитивных нарушений, которые наслаиваются на сосудистую патологию. 

Постоянная комиссия журнала Lancet в 2017 году пришла к выводу о том, что согласно эпидемиологическим исследованиям, таких факторов девять:

• низкий уровень образования,
• тугоохость,
• артериальная гипертензия,
• ожирение,
• курение,
• депрессия,
• низкая физическая активность,
• социальная изоляция,
• диабет.

Эти факторы составляют 35% от всех факторов риска.

В 2024 году комиссия пришла к заключению, что целесообразно к этим факторам добавить еще пять:

• чрезмерное употребление алкоголя,
• черепно-мозговые травмы,
• загрязнение воздуха,
• потеря зрения,
• высокий уровень липопротеидов низкой плотности.

Таким образом, количество модифицируемых факторов возросло до 45.

Эксперты комиссии установили, что влияние на эти факторы риска приводит к повышению, восстановлению когнитивного резерва:

• уменьшается повреждение сосудов,
• происходит редукция нейропатогенетических механизмов когнитивных нарушений,
• регресс оксидативного стресса, которому уже достаточно давно придается огромное внимание, и придаётся значение наличие воспаления.

Важно! Всё воздействие на эти факторы приводит к профилактике деменции.

И прежде всего нужно сосредоточить внимание на коррекции артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, мерцательной аритмии и низкой физической активности.

Эти факторы в силу доказательности были включены в последнюю редакцию клинических рекомендаций. Эти данные были основаны на различных исследованиях с высоким уровнем доказательности, на метаанализах.

Методы профилактики

• модификация образа жизни,
• диета,
• физическая активность,
• назначение антигипертензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии с применением современных препаратов, не только статинов, но и таргетных препаратов,
• реконструктивные операции на артериях головы,
• выбор персонифицированной терапии при более редкой патологии.

Установлено, что происходит увеличение риска и инсульта, и прогрессирования цереброваскулярной патологии при возрастании систолического давления уже на 10 мм рт.ст - риск возрастает практически в два раза.

Курение, диабет, ожирение приводят от 2 до 4−5 раз увеличение риска развития инсульта и прогрессирования цереброваскулярных заболеваний. Наблюдается снижение относительного риска с высоким уровнем убедительности рекомендаций и уровнем достоверности доказательств при:

• соблюдении средиземноморской диеты,
• ограничении поваренной
• соли в пищу- этот риск уменьшается в два раза практически,
• соблюдение строгой диеты в сочетании с отказом от курения вполовину снижает риск инсульта,
• лечение гипертонической болезни,
• физическая активность,
• сокращение приема алкоголя,
• сокращение веса.

Все это приводит к урежению частоты возникновения цереброваскулярных заболеваний.

Более подробно о влиянии модификации образа жизни, качества сна и приверженности лечению на риски возникновения патологии, смотрите в видеолекции эксперта.