Подходы к прогнозированию межлекарственных взаимодействий при ведении пациентов с ХИМ

Что же такое межлекарственные взаимодействия, какие бывают их виды, почему они так распространены? О подходе к прогнозированию межлекарственных взаимодействий при ведении пациентов с хронической ишемией головного мозга рассказал Алексей Владимирович Щулькин, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Понятия

Межлекарственные взаимодействия, либо взаимодействия лекарственных веществ — это изменение характера, выраженности или продолжительности фармакологического эффекта при одновременном назначении нескольких лекарственных средств.

Они возникают, когда назначаются уже два лекарственных препарата. Если пациенту назначают более пяти лекарственных препаратов одномоментно либо более десяти наименований при курсовом лечении, то речь уже идет о полипрагмазии либо полифармации.

В таком варианте спрогнозировать развитие межлекарственных взаимодействий становится сложно, потому что вариантов очень много, а частота их возникновений увеличивается.

Говорить о межлекарственных взаимодействиях стали говорить не так давно.

История явления

Первое упоминание о том, что один препарат может влиять на другой, относится к 70-му году XX века. В издании книги Гудмана и Гилмана говорится о том, что один препарат может повлиять на другой, и эти эффекты не всегда являются безопасными.

Спустя почти 40 лет при переиздании книги подробно описали разные типы межлекарственных взаимодействий.

В Советском Союзе отечественные фармакологи также заметили, что лекарственные препараты могут влиять друг на друга: в этой сфере первопроходцем является основоположник отечественной клинической фармакологии Б.Е. Вотчал. 

В своей монографии «Очерки клинической фармакологии» он указывал на то, что побочные действия, особенно фармакодинамики, часто дают повод к комбинации лекарственных веществ, но при этом может возникать опасность полипрогнозии. Может легко возникнуть несовместимость не только химическая, но и фармакологическая, последняя еще недалеко изучена.

Сегодня межлекарственные взаимодействия также остаются в центре внимания исследователей по всему миру. Ежегодно они занимают весомое место в исследованиях и входят в топ-7 тем, которые публикуются в журналах по клинической фармакологии.

С чем связана такая распространенность полипрагмазии и межлекарственных взаимодействий?

Дело в том, что развивается фармакология, увеличивается количество лекарственных препаратов, которые применяются для лечения пациентов. Продолжительность жизни растет, у одного пациента может быть несколько заболеваний, естественно, он начинает принимать все большее количество лекарственных средств.

На графике выше видно, что с увеличением возраста растет и количество препаратов, которые принимают пациенты. Если у молодых пациентов от 17 до 44 лет в среднем это 1−4 препарата, то, когда пациенту 65 лет и более, он начинает принимать уже более 5 средств.

Важно! Чем больше лекарственных препаратов, тем выше шанс развития межлекарственных взаимодействий.

В зависимости от профиля заболевания, процент их возникновения сильно разнится. Например, в отделениях реанимации при комбинации лекарственных препаратов могут возникать до 60% случаев межлекарственных взаимодействий.

У пациентов с сосудистой или нейрогенеративной деменцией по сравнению с пациентами того же возраста существенно выше процент принимаемых лекарственных препаратов. Если у пациента нет деменции, то в среднем это три препарата, а когда у него появляется деменция, то количество препаратов увеличивается до восьми.

Это совершенно разная группа лекарственных препаратов, которые назначают в неврологической практике и которые могут вступать в межлекарственные взаимодействия:

• антидепрессанты,
• обезболивающие препараты
• противопаркисонические препараты
• бензодезапины
• опиоидные анальгетики.

Виды межлекарственных взаимодействий

Их можно классифицировать по двум подходам.

По уровню возникновения

• фармацевтические
• фармакокинетические
• фармакодинамические

По пользе

• индифферентные комбинации, когда два препарата не влияют друг на друга.
• рациональные комбинации - препараты комбинируют полезно и эффект их усиливается
• нерациональные комбинации -эффект уменьшается,
• потенциально опасные комбинации, когда препараты назначать не стоит, потому что это приводит к развитию нежелательных явлений.

Фармацевтические взаимодействия

Фармацевтические взаимодействия — это физико-химические взаимодействия, непосредственно химические реакции между действующим и растворительным веществом, либо компонентом лекарственной формы. Это прерогатива разработчиков лекарственных препаратов. Они тестируют какие взаимодействия могут возникать в той или иной форме и прописывают все это в инструкции.

Важно! Для того, чтобы профилактировать развитие тех или иных взаимодействий необходимо четко следовать указаниям производителей, которые прописаны в инструкции на препарат.

К сожалению, возникают ситуации, когда по тем или иным причинам не следуют инструкции, и это приводит к возникновению нежелательных лекарственных явлений. Наиболее часто такая ситуация складывается с антибиотиками, как, например, цефтриаксон.

Потому что у него есть нюансы разведения для разных способов введения. Например, если препарат вводят внутримышечно, его необходимо растворять на 1% лидокаине. Если внутривенно - в дистиллированной воде. А если вводить инфузионно, капельно - на физрастворе или на растворе глюкозы.

Если медсестра, либо врач забывает эти нюансы, поспешил, не обратил на это внимания и вводит препарат внутривенно, предварительно растворяя в лидокаине, это может привести к развитию нежелательных лекарственных реакций и повлечь административные и уголовные последствия для медицинского работника.

Фармакинетические взаимодействия

Фармакокинетические взаимодействия — это взаимодействия на разных этапах фармакокинетики:

• всасывания,
• распределения,
• биотрансформации,
• выведения.

На данный момент в мире наибольшее внимание уделяется взаимодействию лекарственных препаратов на этапе биотрансформации, когда один препарат влияет на метаболизм другого лекарственного препарата и на уровнях различных транспортных систем, так называемых белков-транспортёров, которые участвуют в транспорте лекарственных препаратов через биологические мембраны.

Соответственно, один препарат может блокировать эти транспортные системы, которые участвуют в доставке другого лекарственного препарата, что приведет к изменению его концентрации в крови.

Таких примеров в литературе описано множество.

Более подробно о видах межлекарственных взаимодействий, их особенностей, о том как избежать нежелательных последствий смотрите в видеолекции эксперта.