Особенности дефицита витамина В12 у полиморбидных пациентов и способы его коррекции

Пожалуй, о самой частой причине развития анемии и других неврологических симптомов у полиморбидного пациента - дефиците витамина В12, рассказала Остроумова Татьяна Максимовна, к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Актуальность проблемы

Дефицит витамина В12 крайне часто встречается не только у полиморбидных пациентов и пациентов пожилого возраста, но и у молодого и среднего возраста.

Скрининг дефицита витамина В12 действительно крайне важен для пациентов из групп риска.

В 2023 году Европейское общество, которое занимается питанием и метаболизмом, выпустило специальные клинические рекомендации по корректировке различных дефицитов микро- и макронутриентов у полиморбидных пациентов.

В этих рекомендациях отдельно подчеркивается, что таким пациентам необходимо проводить скрининг на различные дефициты, в частности, уточняется наличие дефицита витамина В12, и необходимость его восполнять. 

С этим не всегда возможно справиться за счёт изменения пищевых привычек пациентов, и требуется дополнительная медикаментозная коррекция. 

Где содержится витамин В12, почему такой большой процент пациентов, которые будут иметь его дефицит.

Содержание витамина В12 полностью зависит от продуктов животного происхождения, поэтому особенности питания некоторых пациентов, которые, например, не употребляют в пищу яйца, достаточное количество жирной рыбы, мясные продукты, будут сказываться на уровне витамина В12.

У таких пациентов достаточно высокий риск развития его дефицита.

Это не обязательно сразу развитие В12-дефицитной анемии, возможно развитие целого спектра симптомов, в первую очередь -неврологических. 

Почему так много пациентов с дефицитом витамина В12?

• В группу риска входят пациенты пожилого и старческого возраста. За счет общего старения населения процент пациентов с дефицитом витамина В12 неуклонно растет. Эти пациенты чаще всего и являются теми самыми полиморбидными пациентами. Много коморбидных состояний, которые дополнительно могут быть факторами риска дефицита витамина В12. Кроме того, пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь, например, нарушение глотания.
• Борьба с лишним весом. Люди стараются ограничить высококалорийные продукты, к которым как раз относятся, продукты, богатые витамином В12: яйца с желтками, жирные сорта рыбы. За счет этого тоже могут развиваться дефициты. 
• Качество питания. У пожилого пациента, скорее всего, оно хуже, чем у пациента более молодого или среднего возраста.
• Строгие вегетарианцы и веганы, которые вообще не употребляют продукты животного происхождения. У них очень распространен дефицит витамина В12.

Кроме того, если взять полиморбидного пожилого пациента, есть целый ряд гетерогенных причин, основная из которых —лекарственно индуцированный дефицит витамина В12.

Это те пациенты, которые получают метформин и ингибиторы протонной помпы. У них огромный риск развития дефицита витамина В12. 

Влияние дефицита витамина В12

Недостаток витамина В12 оказывает влияние на различные органы системы. Он необходим для нормального развития миелиновой оболочки как в головном мозге, так и в периферической нервной системе. За счет высокой концентрации метилмалоновой кислоты, гипергомоцистеиноминии, миелиновая оболочка будет разрушаться.

Другие проявления:

• развитие анемии,
• развития типичного гласита и атрофии слизистых,
• осложнение на сердечно-сосудистую систему: увеличение риска атеросклероза и сердечно-сосудистых катастроф.

На самых ранних сроках недостаток витамина будет проявляться именно неврологическими симптомами. Их достаточно много.

Самый неблагоприятный - фуникулярный миелоз - поражение спинного мозга за счёт нарушения иммунизации с развитием достаточно выраженной неврологической симптоматики.

Это могут быть совершенно неспецифические симптомы:

• снижение работоспособности, как умственной, так и физической,
• повышенная утомляемость,
• рассеянность,
• появляются определенные сенсорные симптомы - параслезии: покалывания, ощущение мурашек в руках и ногах, обычно в кистях и стопах, как в перчатке и носке.

Важно! Неврологические симптомы могут возникать без признаков анемии.

То есть по анализу крови, по общему анализу крови, например, у такого пациента ничего сверхъестественного не найдут.

Последствия дефицита

• Повышается риск сердечно-сосудистых катастроф
• У таких пациентов ускоряется когнитивное старение, у них выше риск развития когнитивных расстройств, как умеренных когнитивных расстройств, так и выше риск развития деменции в дальнейшем.
• Длительно текущий тяжелый дефицит витамина B12 будет приводить к развитию анемии с точки зрения нервной системы, разовьётся нарушение чувствительности в конечностях. Это не всегда обратимо.

Поэтому важно обращать внимание на самые ранние неврологические симптомы и хотя бы скринингово оценить уровень витамина В12.

В 2023 году Российское общество терапевтов выпустило клинические рекомендации по недостаточности витамина В12, где выделены группы риска:

• лица пожилого и старческого возраста, за счет того, что они полиморбидные, у них могут быть все остальные состояния, которые относятся к группам риска, например, заболевания органов пищеварения;
• больные с сахарным диабетом второго типа и другими эндокринологические заболеваниями;
• пациенты, которые могут получать достаточно большое количество лекарственных препаратов. Полипрагмазия, по некоторым данным, особенно если это пациент, который получает метформин и ингибитор протонной помпы, ассоциирована с риском развития дефицита витамина В12;
• люди с особенностями пищевого поведения;
• пациенты, которые перенесли COVID-19, т.к. есть данные, что постковидный синдром ассоциирован с дефицитом витамина В12. 

С чем связан недостаток витамина В12 у полиморбидных пациентов и пациентов группы риска? 

Помимо низкого потребления существуют так называемые препятствия на пути всасывания витамина В12. Чтобы витамин В12 нормально усваивался, должна быть нормальная кислотность желудочного сока и нормальное функционирование внутреннего фактора Касла. Поэтому у пожилых пациентов с атрофическим гастритом с низкой кислотностью желудочного сока, всасываемость витамина В12 на уровне желудка уже будет нарушена.

Что происходит в кишечнике?

У пациента, который получает метформин, он инактивирует CUBAM рецептор, и, соответственно, витамин В12 не может нормально всосаться в дальнейшем, что так же приводит к развитию его дефицитов.

Высокие риски дефицита витамина у пациентов:

• с атрофическими заболеваниями желудка,
• с недостатком внутреннего фактора Касла,
• получающих ряд лекарственных препаратов, особое внимание на метформинные ингибиторы, протонные помпы.

Распространенность дефицита

По некоторым данным, у пожилых пациентов, особенно у пациентов старше 75 лет у 93% будет дефицит витамина В12, и практически у каждого второго человека в возрасте 65−74 лет.

Среди пациентов, которые получают ингибитор протонной помпы, дефицит витамина В12 отмечается примерно у трети - до 29%, и примерно половина пациентов с сахарным диабетом второго типа, которые получают метформин, будут иметь дефицит витамина В12.

Важно! Неврологические симптомы, связанные с наличием у них сахарного диабета второго типа, будут еще больше усиливать уровень дефицита витамина В12.

Более подробно о дефиците витамина В12 у полиморбидных пациентов: вероятности, диагностике, симптоматике и лечении, смотрите в видеолекции эксперта.