Прогностическое значение биомаркеров при ишемическом инсульте

Проблемы диагностики и лечения ишемического и геморрагического инсультов сегодня являются крайне актуальными. О том, что такое биомаркеры, какие клетки являются их источниками при инсульте и каковы их физиологические характеристики, а также о перспективах анализа биомаркеров как главных мишеней эффективной нейропротекции, рассказал Иван Александрович Щукин, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Инсульты: удар по здоровью, обществу и экономике

Несмотря на колоссальные сдвиги в неврологии, проблема диагностики и способов лечения и ишемического, и геморрагического инсультов остается крайне социально значимой по всему миру, в том числе в экономически развитых странах.

Частота инсультов и смертность

Ежегодно в мире случается порядка 14 миллионов новых инсультов.

В основной массе это прерогатива достаточно пожилых пациентов, но в любом неврологическом отделении для пациентов с острыми нарушениями или отделении нейрореанимации, как правило, 20−30% — это достаточно молодые и тяжелые пациенты.

Важно. По данным ВОЗ, смертность как от ишемического, так и от геморрагического инсульта остается высокой.

Ежегодно порядка 30% больных умирает от ишемического инсульта. В 60% случаев (цифры разнятся в зависимости от страны) причиной смерти становится геморрагический инсульт. 

Что такое биомаркеры

Биомаркер – это объективно измеряемый биологический или нейровизуализационный параметр (MTT, CBF, CBV). Его оценивают как индикатор нормальных биологических процессов, патологических процессов или фармакологического ответа на терапию.

Объективно измеряемый биологический параметр подразумевает под собой некую молекулу или некую группу молекул.

Как правило, именно нейровизуализационная характеристика биомаркеров не имеется в виду, но  к данной терминологии всегда имеют непосредственное отношение такие, например, параметры:

1. Показатели КТ перфузионного исследования головного мозга.
2. Данные МР-спектроскопии, которые отражают концентрационно-метаболическую активность тех или иных веществ в головном мозге.

То, что данный биологический или нейровизуализационный показатель оценивается как индикатор, является очень интересной и перспективной тематикой.

Такой подход используют не только в клинической и лабораторной, но и нейровизуализационной объективизации тех методов лечения, которые применяют в том числе при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Наиболее часто термин «биомаркер» применяют именно для молекул, концентрацию которых можно измерить в биологических жидкостях. 

Методику биомаркеров используют специалисты, которые имеют опыт проведения клинических исследований в таких областях:

• хроническая цереброваскулярная патология
• острый мозговой инсульт
• доминирующие заболевания
• когнитивные нарушения

Наряду с клинической динамической оценкой эффективности того или иного препарата или метода лечения исследуют биологические молекулы, или биомаркеры, на основании которых можно сделать большое количество перспективных выводов.

Примеры биомаркеров

Наиболее распространенные примеры биомаркеров, которые используют в рутинной клинической практике, но неприменимы к церебральному инсульту:

• тропонин — диагностика острого инфаркта миокарда, его качественное или количественное содержание
• D-димер, который традиционно оценивают, если подозревают у пациента наличие тромбомболии легочной артерии и её тяжести
• онкомаркеры, например, ПСА, СА125 и др.

Список этих молекул можно продолжить до бесконечности.

Для чего используют биомаркеры при инсульте

Казалось бы, все и так понятно: сделали компьютерную или магнитно-резонансную томографию, собрали анамнез, посмотрели неврологический статус, и всё понятно.

Однако остается целый ряд моментов, на которые все-таки на сегодняшний день нет однозначного ответа.

Дифференциальный диагноз между ишемическим и геморрагическим инсультом

В отечественных и международных публикациях эта проблема стоит на первом месте. 

• С одной стороны, кроме нейровизуализации ‒ эталонного метода дифференциальной диагностики между ишемическим и геморрагическим инсультом, ‒ биомаркеры не очень ценны.
• С другой стороны, биомаркеры могут быть ценны, когда доктор пытается поставить диагноз пациенту с остро возникшей очаговой неврологической симптоматикой. Симптомы укладываются в диагноз ишемического инсульта, но при проведении тех или иных нейровизуационных исследований у пациента не видно никакого очага.

Оценка точного времени появления симптомов

В данном случае биомаркеры могут выступать в роли так называемых часов инсульта: в разные сроки инсульта концентрации тех или иных метаболитов повышаются по-разному. 

Сейчас одним из передовых методов лечения являются реперфузионная терапия, или реперфузионные технологии. Однако врач всегда должен точно знать время появления симптомов у пациента. Но что делать, если это инсульт во сне, или пациент был найден на автобусной остановке или привезен из леса? 

Да, есть DWI-FLAIR-несоответствие, которое может неврологу ответить на этот вопрос. Данная методика до сих пор используется не очень широко, особенно в регионах. КТ-перфузия с автоматическим подсчетом пенумбры также используют недостаточно активно. 

Возможно, какой-нибудь потенциальный биомаркер может ответить на этот вопрос более точно.

Оценка риска геморрагической трансформации

Достаточно большое количество исследований, посвященных биомаркерам, оценивают данные риски как у пациентов, которым проводилась реперфузионная терапия, так и у пациентов, которые из-за временных ограничений не попадали под реперфузионную терапию.

Оценка краткосрочного и долгосрочного прогноза по степени выживаемости и уровню инвалидизации

В первые часы инсульта врач видит пациента в острейшем периоде. Независимо от того, проведена или нет реперфузионная терапия, доктор не знает, каков будет исход. Но специалистам это очень важно для дальнейшего планирования тех или иных мероприятий.

Оценка риска развития церебральных и внецеребральных осложнений

Примеры:

• как у пациента будет нарастать отёк перифокальной мозговой ткани
• каков риск развития каких-то сопутствующих осложнений пневмонии, тромбоэмболии лёгочной артерии, пролежней и т.д.

Оценка реабилитационного потенциала

До сих пор медикам непонятно, от чего это зависит. Но часто из двух пациентов с абсолютно одинаковой неврологической симптоматикой, с абсолютно одинаковой нейровизуализационной картиной под стандартными одинаковыми подходами к терапии один восстанавливается неплохо, а второй как имел тяжелую степень инвалидизации, так в лучшем случае с ней и остается.

Оценка предполагаемой эффективности нейропротективной терапии

Ряд российских специалистов не до конца доверяют нейропротективной терапии. Но в мире интерес к нейропротекции, как и к биомаркерам, растет в геометрической прогрессии. На эти темы постоянно появляются публикации в признанных международных журналах. 

Важно. Биомаркеры потенциально могли бы помочь в оценке эффективности проводимой нейропротективной терапии.

Существует множество всевозможных вариантов, когда анализ биомаркеров может быть полезен не только у пациентов с церебральным инсультом. 

Совместная оценка ключевых фундаментальных параметров при церебральном инсульте и концентрации биомаркеров в крови, может дать нам ответ на поставленные вопросы.

Какие клетки являются источниками биомаркеров при инсульте и каковы их физиологические характеристики? Каковы перспективы анализа биомаркеров как главных мишеней эффективной нейропротекции? Эти и другие темы подробно осветил в видеолекции наш эксперт.