Клостридиальная инфекция у пациента с дивертикулярной болезнью: что делать?

Об особенностях протекания Clostridium difficile-ассоциированной болезни рассказал к.м.н., заведующий гастроэнтерологическим отделением, АО Ильинская больница.

Классическое представление патогенеза Clostridium difficile-ассоциированной болезни

В окружающей среде много спор, которые сами по себе не являются патогенами и могут проходить транзитом. Человек съедает клостридии в огромных количествах, но ничего не происходит, потому что:

• сохранен микробиом в кишечнике,
• не изменился спектр желчных кислот,
• активность лимфоцитов в кишечнике прежняя,
• вегетативная форма не приводит к развитию клинически значимого инфекционного процесса.

Влияние антибактериальной терапии

Под воздействием антибиотиков микробиом проседает, численность хорошей флоры уменьшается, клостридия может вдруг прорасти в удачный для нее момент. Это происходит иногда и при приеме других лекарственных препаратов, к которым относится ингибитор протонной помпы.

Конечно, риски развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни при применении антибактериальной терапии, особенно длительной, и при применении ИПП несопоставимы. Для ингибиторов это очень маленький риск, от 30 до 80%. Если речь идет об антибиотиках, то это уже в разы, иногда в десятки раз повышенные риски Clostridium difficile-ассоциированной болезни.

Антибиотики тоже можно классифицировать по степени риска.

Риски возникновения

Внутривенный ванкомицин и метронидозол могут спровоцировать эту проблему. Они сначала действуют на микробиом, а потом клостридии активируются. Иногда это происходит потом, когда уже основной базисный курс антимикробной терапии закончен: спустя день, неделю, иногда несколько недель развивается картина Clostridium difficile-ассоциированной болезни. 

Важно. Известен случай, когда достаточно одной таблетки: фульминатное течение клостридиоидной инфекции после таблетки Амоксиклава и тяжелейшее состояние у пожилой женщины, которая никогда не пила антибиотики.

Факторы риска активации Clostridium difficile

• пожилой возраст,
• хроническая почечная недостаточность,
• врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, в том числе у пациентов, получающих химиолучевое лечение по поводу онкологических заболеваний, а также на фоне цитостатиков и иммунодепрессантов,
• нарушение кишечной проходимости, в том числе и субкомпенсированные стадии,
• воспалительные заболевания кишечников даже в лёгких формах,
• ишемический колит и другие коморбидные заболевания, любая органная недостаточность,
• острая и хроническая сердечная недостаточность (нарушение кровоснабжения кишечника, в том числе при шоковых состояниях).
• оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Важно. Пожилые люди в группе риска не случайно: у них чаще встречаются и дивертикулы, и изменения микробиома, и иммунодефицитные состояния.  Клостридиальная инфекция к ним приходит на вспаханную почву.

 Тяжелое течение клостридиальной инфекции у молодых людей встречается редко, преимущественно у пациентов, которые от чего-то пострадали: коронавирус, хирургическое вмешательство, тяжелый стресс плюс антибиотики.

В довольно крупных исследованиях с почти 175 тысячами случаев клостридиальной инфекции и почти полутора миллионами лиц сравнения дивертикулярная болезнь встречается чаще, клостридиальная инфекция встречается чаще с возрастом. 

Риски увеличиваются в зависимости от возраста существенно. Дивертикулярная болезнь повышала в два с лишним раза риск обнаружения клостридиальной инфекции. При этом во всех регионах мира частота дивертикулярной болезни увеличивается у старшей возрастной группы.

Крупные аналитические эпидемиологические работы показывают, что с возрастом снижается микробное разнообразие, как и под воздействием антибиотиков. Страдают микроорганизмы, которые важны для долголетия человека. На сегодняшний день об этом всё больше говорят.

Связь с составом микробиома

В работах, посвящённых дивертикулярной болезни, можно найти информацию о компримировании микрофлоры. Особенности течения дивертикулярной болезни напрямую зависят от того, каков состав микробиома:

• 99% пациентов ходят с латентным дивертикулезом,
• 1%, невероятно, мучаются с симптомной неосложненной дивертикулярной болезнью или острым и рецидивирующим дивертикулитом.

Иногда нужны операции, потому что не срабатывают консервативные режимы. Причиной является истощение микрофлоры с противовоспалительной активностью, обилие слизи деградирующих видов микроорганизмов, что может быть ассоциировано с возникновением воспаления у пациентов с дивертикулярной болезнью.

В видеолекции преподавателя и доцента Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова вы узнаете о распространенности и истории Clostridium difficile, о его биологии и обитании в составе кишечного микробиома у взрослых.