Клинический случай. Коморбидный пациент с обструктивным апноэ сна. Исправляем ошибки в тактике ведения

О диагностировании обструктивного апноэ сна у коморбидного пациента и дальнейшей тактике лечения рассказали эксперты фтизиатрии, эндокринологии и терапии.

Клинический случай

Пациент, 74 года, поступил в клинику в июле 2024 года.

Жалобы:

• одышка при умеренной физической активности,
• отеки голени и стоп,
• нарушения сна.

В анамнезе:

• Инфаркт миокарда с инсцентированием коронарных артерий,
• Установлены диагнозы пароксизмальной формы фибрилляции предсердия и хронической сердечной недостаточности.
• В 2023 году была выявлена АВ-блокада второй степени МОБИС-2 , наблюдался кардиологом. В мае 2024 года установлен суточный монитор ЭКГ и выявлена полная АВ-блокада, в связи с чем установлен электрокардиостимулятор.
• Пациент курил более 50 лет и бросил курить в 2014 году
• Эндопротезированная аневризма брюшной аорты в 2017 году.

Пациент на момент поступления принимал лозартан, метопролол, верошпирон, торасемид, ривароксабан и розувастатин.

Со слов пациента, последние шесть месяцев он только заснет и вздрагивает: спать не может, какая-то тревога. Днем присутствовала сонливость.

Обращения за медицинской помощью

Пациент обратился к врачу-психиатру, где поставлен был диагноз «органическое астеническое расстройство» и назначен карбамазепин 50 мг два раза в сутки.

Далее пациент также обращался к неврологу, где выявлена дорсопатия шейного грудного-поясничного крестцового отдела позвоночника, идополнительно назначили стероидные противовоспалительные препараты и миорелаксант мидокалм.

Назначение карбамазепина осталось без изменений.

Таким образом, мы видим, что более шести месяцев пациент предъявляет жалобы на нарушение сна.

В апреле он был проконсультировал хирург-психиатром, где назначен карбамазепин, в мае 2024 года - эпизод урежения пульса до 41 удара в минуту, полная блокада по данным суточного мониторирования ЭКГ и имплантация электрокардиостимулятора.

При поступлении: периферический цианоз, отеки голени и стоп, признаки ожирения — увеличение индекса массы тел до 42 кг на метр кубический, увеличение подкожно-жировой клетчатки живота и повышенное артериальное давление 160 на 95.

Внешний вид пациента при поступлении

Диагноз пациента при поступлении

Пациенту был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь третьей стадии, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма и проводимости пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, полная АВ-блокада с имплантацией электрокардиостимулятора, на фоне дислипидемии, экзогенно-конституционального ожирения третьей степени, второй стадии.

Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь вен нижней конечности, эндопротезирование, аневризма брюшной аорты, органическо-астеническое расстройство, дорсопатия шейного грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Диагностика

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови без клинически значимых изменений,
2. В биохимическом анализе крови незначительное повышение мочевой кислоты, повышение липопротеидов низкой плотности, несмотря на прием статинов, и повышение маркеров сердечной недостаточности NtProBMP до 519.

При инструментальной диагностике на электрокардиографии синусовый ритм и признаки перенесенного инфаркта миокарда.

По данным эхокардиографии: увеличение всех размеров сердца, снижение фракций выброса до 46,6%, гипертрофия левого желудочка, умеренная легочная гипертензия и электрокардиостимулятор в правых отделах.

При суточном мониторировании ЭКГ: базовый ритм пейсмейкерный со средней частотой сердечных сокращений 88, максимальной-115 и минимальной- 60 ударов в минуту.

О каком состоянии можно подумать и каковы дальнейшие диагностические мероприятия

Речь идет в первую очередь о морбидном ожирении, результатом которого идет пауза в дыхании, которая называется обструктивное апноэ во сне.

По сути, это глоточные коллапсы, возникающие в период сна у пациентов, препятствующие прохождению какого-либо воздушного потока через дыхательные пути и отсюда приводящие к:

• изменению насыщения крови кислородом,
• кратковременному пробуждением от сна
• реакции со стороны адреналовой системы в виде выброса адреналина, потому что только выбросив адреналин, пациент может проснуться, сделать несколько глотков воздуха, вдохнуть, и вновь наступает сонный процесс, и ситуация повторяется.

Эти эпизоды апноэ и гипопноэ, то есть гиповентиляции, сочетающиеся с апноэ, являются причиной или основой болезни под названием «обструктивное апноэ во сне».

Важно! Люди с ожирением и храпом должны подвергаться в первую очередь диагностическим процедурам, потому что вероятность развития этих коллапсов глотки у них максимальная.

Любая узость через храп завершится остановкой — это последовательный процесс, и степень тяжести обструктивного апноэ сна определяется количеством событий к часу времени.

• До 5 событий — это норма,
• 5−15 — лёгкое течение болезни,
• 15−30 — среднетяжелое,
• больше 30 событий в час — это тяжёлое течение обструктивного апноэ сна.

Степени крайне тяжёлой не существует.

Важно! Выявить эту болезнь можно и нужно на ранних стадиях, ответив на очень простую анкету под названием «STOP BANG» («прекрати издавать звуки»).

Ответы пациента в каждой позиции «да» - это 8 баллов- максимальные признаки, говорящие о том, что вероятность обструктивного апноэ сна достигает почти 100%.

В данном случае применили полиграфический метод диагностики, когда фиксируется апноэ и десатурационный компонент.

Путём простой неинвазивной амбулаторной диагностики можно выявить все необходимые компоненты:

• количество событий остановок дыхания во сне. В данном случае 46,5 событий к часу времени.
• десатурационный компонент: как часто возникает десатурация. Каждый апноэ сопровождается десатурацией. 45,2 события к часу времени десатурации.
• 41% сна на сатурации менее 90%. Всё, что больше 30% времени сна, приводит к феномену гипоксии и реоксигенации, то есть длительного пребывания на выраженной гипоксемии.
• минимальное падение сатурации 77% —это, как, если бы пациента подняли на высоту 3000 метров и вдруг резко опустили вниз. Подняли — опустили. Такая степень гипоксемии бывает у него.

У пациента наблюдаются нарушения ритма, ритмики сердца, не в плане асистолии, а просто тахи-брадикардия. Брадикардия до 40 ударов в минуту при наличии кардиостимулятора, и тахикардия до 102 ударов в минуту.

Таким образом, это устройство позволяет сделать некий диагностический компас, посмотреть, где какая часть патологии наиболее значима для пациента. 

Важно! В данном случае риски кардиоваскулярных осложнений крайне высокие.

Можно сделать заключение функционально о том, что перед нами обструктивное апноэ во сне, с высоким риском развития кардиосклеротических и метаболических осложнений у пациента.

Более подробную информацию по дальнейшему разбору клинического случая и тактике ведения такого пациента смотрите в видеолекции экспертов.