Возрастная медицина: опыт и рекомендации от главного геронтолога России

Какие основные вызовы, что нужно иметь в виду врачу?

Прежде всего, это вызов даже не для него, а для всей системы здравоохранения и для всего общества, потому что мы входим в другую демографическую реальность, когда пожилые люди -не меньшинство. Уже в нашей стране их 24%, в Японии это уже одна треть и выше. Меняется демографическая ситуация, абсолютно меняется ландшафт заболеваний. 

Мы видим болезни, которые катастрофически ежегодно распространяются, потому что стареет население. Мы всё время говорим «продление жизни», но в голове держим всегда, что, если мы продляем жизнь, то мы продлеваем период жизни с болезнями, потому что возраст заболеваний старения – определенный.

Нам надо продлить здоровую жизнь, поэтому есть раздел «гериатрия», где занимаются болезнями пожилого возраста, и есть раздел геронтологии, где пытаются эти болезни отодвинуть. И задача врачей — вызвать компрессию этого периода заболеваемости.

Три важных аспекты для работы с пожилыми пациентами

Первый аспект

У пациента пожилого возраста, как правило, есть какое-либо хроническое заболевание:

• сердечно-сосудистое,
• онкологическое заболевание,
• диабет,
• хронические заболевания бронхолегочной системы,
• заболевания костно-мышечной системы,
• это болезни Альцгеймера и деменции.

Это всегда совершенно определённый спектр болезней, которые являются клиническим проявлением старения.

Они могут протекать достаточно тяжело и часто они комбинированы друг с другом.

Важно! Чем старше человек, тем реже он с моноболезнью.

Всегда это комплекс болезней, например, онкология плюс диабет плюс деменция и разные варианты. Диабет и гипертония идут рука об руку.

Получается своеобразная мозаика и каждый раз это индивидуальный портрет. Никогда, когда так много факторов, мы никогда не увидим типичного пациента. Он всегда будет разным, и поэтому встаёт первый вызов - а как вообще его лечить?

Все клинические рекомендации и исследования сформированы таким образом, что мы основываемся на результатах исследований, где:

• были строгие критерии включения и исключения,
• исследовали болезнь одну,
• не учитывали, как эта болезнь комбинируется с другими болезнями и как она, например, течет у людей очень продвинутого возраста.

Как правило, критериями исключения из исследований был очень продвинутый возраст. Например, есть исследования, где исключаются пациенты:

• старше 80 лет,
• которые теряют автономность, требуют посторонней помощи,
• с тяжёлыми сенсорными дефицитами, с нарушением зрения или слуха.

А в практике-то их всё больше. Как их лечить? Это первый вызов.

Второй аспект

Все эти болезни текут на фоне самого процесса старения. И надо понимать, что мы видим сейчас:

• старение;
• болезнь возраст ассоциированная;
• процесс, на фоне которого протекает болезнь?

Это тоже не всегда просто отличить, и надо это учитывать.

В гериатрии этому учат - есть такой инструмент, который называется комплексная гериатрическая оценка. Врач изучает функцию, как человек быстро ходит, запоминает, видит, слышит, может ли он выполнить какие-то определенные движения с определенной скоростью.

И таким образом определяет функцию тех или иных органов и систем. Тогда видно на фоне чего протекают заболевания.

Появились клинические рекомендации по синдрому старческой астении. Что такое синдром старческой астении? Это и есть старость. Таким образом, появились клинические рекомендации, как вести патологическую старость. Комплексная гериатрическая оценка помогает определить, какой вариант старения видит врач:

• патологический,
• ускоренный,
• физиологический.

То есть насколько сохранена функция. И в зависимости от этого абсолютно меняется стратегия ведения.

Если у пациента синдром старческой астении, то  даже задачи меняются. В классическом подходе, предположим, пришел пациент на прием, врач видит, что у него есть заболевание, и его главная задача — вылечить это заболевание или его скомпенсировать.

В гериатрическом аспекте приходит человек, который уже имеет очень продвинутый биологический возраст- он стар, у него нарушены функции. На этом фоне у него 5−7 болезней и ещё, например, 15 гериатрических синдромов. А это уже ежедневная практика. Как его лечить?

Если начать лечить все болезни сразу и корректировать все гериатрические синдромы, то это значит, что:

• надо назначить десятки диагностических процедур, которые выдержать достаточно сложно,
• десятки лекарств, которые неизвестно, как между собой комбинируются, потому что, когда больше двух лекарств назначают, уже можно увидеть непредсказуемые побочные эффекты, и это очень трудно спрогнозировать.

Поэтому вообще меняются задачи.

Задача очень сложная - надо определить среди этого спектра проблем главную одну-две проблемы. Главное — это то, что приведёт к потере автономности - человек не сможет жить один.

Если он не сможет жить самостоятельно, то это снизит качество его жизни. У него может быть много болезней, например, но среди этого есть главная проблема, которая волнует его больше всего — он не видит. У него катаракта. И это для него сейчас главное, потому что он не может жить один, себя обслуживать и для врача это должно быть главной целью.

Важно! Поэтому так называемый таргетный подход в гериатрии - не лечить всё, а лечить главное.

Стараться избегать поле фармации, поле обследований. Обязательно ориентироваться на мнение самого пациента.

Третий аспект

Этот момент очень  часто упускают -   социальные аспекты, то есть с кем человек живет: один или не один. Экологическая атмосфера. Зачастую пожилые люди требуют посторонней помощи: для них сложно заплатить за квартиру, выйти в магазин, купить продукты, правильно рассчитать свой бюджет, убраться, приготовить себе еду. Самые простые вещи, на которые мы вообще не обращаем внимания.

И когда выписывают пациента домой нужно обязательно об этом подумать. Врач оставил ему рекомендации, а кто поможет пациенту? Сейчас везде есть социальная служба. И задача врача — это учесть и связаться с социальной службой или семьей.

Более подробно о работе гериатра, развитии гериатрии, классических заболеваниях старения смотрите в видеолекции эксперта.