Идиопатическая ходьба на пальцах стоп

В России не особо уделяют внимание проблеме идиопатической ходьбы на пальцах стоп, однако она весьма распространена. О гендерных особенностях, критериях включения, методиках диагностики, лечении патологии и коморбидных расстройствах рассказал Сергей Александрович Мальмберг, д.м.н., профессор, врач-детский невролог ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков ФМБА России».

Что такое идиопатическая ходьба: определение

В зарубежной литературе используют термины idiopathic toe-walking, habitual toe-walking ‒ привычная ходьба. В России общепринятого устоявшегося термина для данного диагноза нет. 

Когда к педиатру попадают пациенты, которые ходят на пальцах стоп, по МКБ-10 используется шифр R26.8 – «Другие неуточненные нарушения походки и подвижности».

Идиопатическая ходьба на пальцах стоп – это распространенное расстройство нормальной формулы ходьбы в детском возрасте, в основе которого лежит транзиторная билатеральная ходьба с опорой только на передние отделы стопы и пальцы при недостаточной опорной функции пяточной кости.

Распространенность

По России данных литературы нет, поскольку нет публикации на эту тему. У нас не уделяют достаточного внимания данной патологии.

По данным разных авторов, этот вид ходьбы могут иметь от 2 до 12% детей. У 2−5% клинически здоровых детей рассматривается как физиологическая норма до 2-3-х летнего возраста: когда ребенок начинает ходить, ему всё интересно, он часто встает на пальчики, подходит, чтобы рассмотреть какие-то предметы. Поэтому до этого возраста ходьбу на пальцах можно трактовать как норму.

Гендерные особенности

Выявили, что ИХП значительно преобладает у мальчиков: по литературным данным, их доля составляет 64−65%.

В исследовании, которое представляет С.А. Мальмберг, доля лиц мужского пола выше, до 76%.

Исследование пациентов с ИХП

Группа состояла из 59 пациентов от 1 года 4 месяцев до 15 лет, средний возраст – 6 лет, с гендерным преобладанием лиц мужского пола. Пациенты наблюдались в амбулаторном режиме в ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков» ФМБА России. Срок катамнестического наблюдения от 2 до 6 лет.

Критерии включения в группу

• рисунок ходьбы с опорой на передние части стопы и пальцев
• отсутствие видимых признаков органического неврологического дефицита
• отсутствие мышечной слабости
• «благополучный» ранний анамнез
• физиологическое развитие на первом году жизни

Исключения из группы

• видимые признаки органического церебрального дефекта
• мышечная слабость
• когнитивный дефицит

Возраст дебюта нарушений

В половине случаев это возраст 1−2 года, когда ходьбу на пальцах можно трактовать как физиологическую норму. Одна треть пациентов с дебютом в 3−4 года, 15% с дебютом 5−6 лет, что уже является идиопатией.

Направляющие диагнозы

Поскольку среди неврологов и педиатров нет четкого представления, как трактовать такой вариант ходьбы, в данной группе пациентов направляющие диагнозы совершенно разнообразны.

Методы исследования

• клинико-неврологический осмотр
• электронейромиографические исследования (50% пациентов) – проверяли скорость распространения возбуждения по моторным волокнам большеберцовых и малоберцовых нервов с учетом латенции ответов, параметров им ответа, F-волны, H-рефлекса и турно-амплитудный анализ интерференционного паттерна
• биохимические исследования участия больных определяли активность фермента мышечного цитолиза, креатинкиназы

Неврологический статус детей с ИХП

• длительное развитие ‒ норма, сила мышц 5 баллов у 100
• физиологический мышечный тонус в 95% случаев
• нормальные сухожильные рефлексы в ногах у 56%, оживление коленных рефлексов – 46%
• дисплазия соединительных тканей: гипермобильность в суставах, мышечная гипотония (5%)
• истинная мышечная гипертрофия икроножных мышц (3 человека) может встречаться, поскольку у детей, которые часто ходят на пальцах, формируется истинная гипертрофия икроножных и камбаловидных мышц
• нормальный объем движения в голеностопных суставах на 85% случаев. В случаях длительной персистенции могут формироваться мышечные и фиксированные контрактуры в голеностопных суставах (15%), что также не исключает диагноза ИХП
• отсутствие деформаций стоп (100%)

Факторы, которые влияют на выраженность ИХП

1. Длительное персистирование ходьбы
2. Быстрый темп ходьбы: как правило, при быстром темпе ходьбы происходит подъем на пальцы
3. Ходьба без обуви
4. Эмоциональное состояние ребенка
5. Возможность ходьбы с опорой на полную стопу при внешнем контроле или в условиях самоконтроля у детей более старшего возраста (за исключением случаев, когда уже сформированы контрактуры)

Коморбидность

Коморбидные расстройства представлены расстройствами невротического спектра:

• гипервозбудимость, лабильность аффекта, протестные и истероидные демонстративные реакции, повышенная тревожность
• гипердинамическое расстройство поведения и эмоций
• нарушения внимания
• аффективно-респираторные состояния, приступы, навязчивости, моторные и вокальные тики, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, диссомнические расстройства, энурез

Часто в семьях, где воспитывается ребенок с ИХП, прослеживается гиперопекающий стиль отношений к ребенку, симбиотическая связь с родителями.

Чтобы узнать полные результаты исследования, посмотрите видеолекцию эксперта.