Междисциплинарный подход к решению проблемы артропатии плечевого сустава

О проблеме артропатии плечевого сустава с позиции травматолога-ортопеда, мультидисциплинарном подходе к этому заболеванию, особенно сложному с точки зрения дифференциальной диагностики, рассказали Александр Юрьевич Кочиш, д.м.н., профессор, врач травматолог-ортопед, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России и Павел Яковлевич Бранд, к.м.н., врач-невролог, медицинский директор сети клиник «Семейная».

Эксперты также обсудили какие возможны варианты и что можно делать врачу общей практики для того, чтобы качественно и быстро выявить необходимые направления для перенаправления пациента к узкому специалисту.

Понятия

Определение заболевания было дано классиком хирургии плечевого сустава Карлом Ниром в конце прошлого века.

Артропатия плечевого сустава — это весьма своеобразный и характерный только для этого сустава вариант посттравматической патологии, развивающийся вследствие массивных разрывов сухожилий и мышц вращательной манжеты плечевого сустава и характеризующийся клинически значимым смещением головки плечевой кости в передне-верхнем направлении, что приводит к существенным ограничениям движения и выраженному болевому синдрому в области плечевого сустава.

Если говорить о кодировании по МКБ-10:

• М-12 —другие специфические артропатии
• наиболее близкая, на взгляд эксперта, код М-12.5 — травматическая артропатия, (естественно, нужно дописывать «плечевого сустава»).

В реальной клинической практике нередко требуется дифференциальная диагностика артропатии плечевого сустава с идиопатическим остеоартритом — это другая патология, а также с субакромиальным импиджмент синдромом.

Этот синдром часто встречается и в диагнозах, хотя синдром — это не патология. К нему могут приводить различные патологические состояния, в том числе артропатия.

Анатомические особенности вращательной манжеты плечевого сустава 

Вращательная манжета плечевого сустава – это мышечно-сухожильная праща, которая фиксирует головку плечевой кости, позиционируя её чётко к суставной поверхности лопатки.

Суставная поверхность лопатки составляет в среднем только 17%, 1/6 от поверхности головки плечевой кости. Вместе с сухожильной губой -30−32% поверхности.

Плечевой сустав из крупных суставов характеризуется наименьшей конгруэнтностью между его образующими костями, их суставными поверхностями.

Очень важно, чтобы правильно центрировалась головка. Это важно для биомеханики, и, чтобы она правильно концентрировалась, есть мышцы:

• одна большая подлопаточная мышца – она крепится к малому бугорку плечевой кости и вращает внутри головку плечевой кости.
• три мышцы, они гораздо меньше, и в сумме по мышечной массе они равны одной подлопаточной: надостная, подостная и малая круглая мышцы.  Они крепятся к большому бугорку плечевой кости и вращают наружу плечевой сустав, а вместе, напрягаясь мышцы лопатки и подлопаточная мышца, прижимают и четко позиционируют в нужном месте головку плечевой кости.

Важно! Это важно для понимания биомеханики.

На рисунке ниже представлен анатомический материал. Это правый плечевой сустав, две стрелки показывают направление мышечных волокон дельтовидной мышцы, которая тянет всё плечо кверху, соответственно и головку.

Если рассечь дельтовидную мышцу, на анатомическом материале это возможно, то видны надостная и подостная мышцы (они тянут наружу), внутрь тянет подлопаточная мышца.

Если же рассечь сухожилия, а именно они образуют вращательную манжету надостной и подостной мышц, то получается, что удерживать головку плечевой кости в нужном положении больше нечему, и она начинает смещаться вверх за счёт тяги дельтовидной мышцы.

В этом биомеханический смысл тех нарушений, которые имеются при артропатии плечевого сустава.

Разница между остеоартритом и артропатии плечевого сустава

Ниже представлена рентгенограмма и остеоартрит плечевого сустава.

На рентгенограмме слева видны суженная щель, остеофиты, но головка чётко соответствует головке плеча, шейке и суставной поверхности лопатки. 

Справа – артропатия, по сути, верхний подвывих. Дельтовидная мышца утянула вверх головку плечевой кости. Также видны металлические якоря, которые вкручивались во время операций в проксимальный отдел плечевой кости для того, чтобы подшить разорванные сухожилия мышц вращательной манжеты плечевого сустава.

Пытались подшить к якорям и восстановить вращательную манжету, и, судя по положению головки плеча, это не удалось. Есть невосстановимые разрывы, это сложная ситуация и четкое проявление артропатии плечевого сустава.

Локализация разрушений

Ниже представлены изображения двух правых лопаток. Эти изображения были отобраны в костном музее военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.

Стоит обратить внимание на то, как вытерта кость: это не только хрящ, она вытерта за счет патологической подвижности и патологического контакта (даже субхондральная кость). Это видно на суставной поверхности лопатки.

Там, где вытерта кость при остеоартрите, это, в основном, задняя средняя часть суставной поверхности лопатки. А при артропатии - верхняя, верхне-наружная часть суставной поверхности лопатки.

Важно! Это существенное отличие остеоартрита от артропатии.

Субакромиальный импиджмент-синдром (САИС)

Это полиэтилогичная синдромальная патология, в основе которой лежит патологический конфликт между сухожилиями верхнего отдела вращательной манжеты плечевого сустава, в первую очередь надостной мышцы, и акромиальным отростком лопатки. В норме между головкой плеча и акромиальным отростком лопатки от 8 до 11 мм, в среднем 10 мм. Но когда разрывается вращательная манжета и дельтовидная мышца начинает тянуть вверх, это сокращает расстояние. 

Сначала до 6 мм- это считается пограничным состоянием. Если меньше 6 мм на рентгенограмме, то начинается патологический конфликт акромиального отростка и капсулы плечевого сустава, покрывающих головки.

Важно! В норме столкновения не должно быть, кроме как с головкой плеча, но при патологическом сдвиге вверх оно происходит.

Симптомы САИС

Основными проявлениями субакромиального импиджмент-синдрома являются:

• резкая болезненность в области плечевого сустава в покое при физических нагрузках, сопровождающаяся нарушениями объема движений 
• значительное повышение болевого синдрома при медленном поднятии прямой руки по боковой дуге, при этом особенно сильная боль отмечается в момент, когда рука проходит среднюю часть этой дуги.

Частота встречаемости САИС - от 4 до 7% от всего взрослого населения. В возрасте старше 70 лет - от 15 до 20% населения так или иначе имеют его признаки.

Более подробно о диагностике и методиках лечения смотрите в видеолекции экспертов.