Инфекция мочевых путей при беременности
Как проводить диагностику ИМП у беременных, что учитывать при выборе лекарственных средств, какие алгоритмы лечения используют в клинической практике, рассказала Оксана Геннадьевна Ни, врач-клинический фармаколог высшей категории, заведующая отделом клинической фармакологии ММКЦ «Коммунарка». Эксперт представила также анализ клинических рекомендаций и руководств, разборы случаев из практики и ответила на вопросы слушателей.
Инфекция мочевых путей (ИМП) при беременности – это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальной ткани).
Диагноз ИМП у беременных ставится при наличии любых симптомов ИМП и/или обнаружении лейкоцитурии и/или бактериального роста в культуре мочи.
Важно: все виды уроинфекций у беременных женщин являются по определению осложненными.
Это связано с тем, что у беременных, начиная с конца первого триместра, появляются некоторые изменения уродинамики. К третьему триместру и концу беременности изменения уродинамики вполне выражены, что проявляется в расширении мочеточников и чашечной лоханочной системы.
В критериях диагностики, которые приводятся в Национальном руководстве, четко сказано: выделение культур бактерий из мочи – достаточный критерий для постановки диагноза «инфекция мочевых путей у беременных».
Чтобы поставить бессимптомную бактериурию, нужно два последовательных исследования, в которых будут выделены одни и те же микроорганизмы, но в количестве при этом не более двух.Важно: мутная моча, неприятный запах, осадок пиурия и бактериурия в общем анализе мочи не являются критериями диагностики даже бессимптомной бактериурии, не говоря уже обо всем остальном.
Уропатогены
Существуют четыре группы уропатогенов. Бесспорно этилогически значимыми считаются первые две из них.
До 10% случаев частота встречаемости бактериурии обусловлена стрептококком группы B, или Streptococcus agalactiae. Он часто колонизует нижние отделы мочевыводящих путей, но при этом он не является этиологически значимым.
У беременных колонизация Streptococcus agalactiae отслеживают и лечат не потому, что он вызывает инфекцию мочевых путей, а потому что колонизация стрептококка группы B может вызывать тяжелые врожденные инфекции у новорожденных. Также могут произойти послеродовые воспалительные осложнения, но со стороны не мочевых путей, а половой системы. Например, осложнения для эндометрия.
Ведущий уропатоген – это Escherichia coli. Ресурс MRMAP показывает данные со всей России по ИМП взрослых за последние 10-11 лет. Биоматериал – моча, тип инфекции внебольничный, потому что инфекции мочевых путей у беременных чаще всего будут внебольничными. Профиль отделения – амбулаторный.
MRMAP показывает явное преобладание Escherichia coli ‒ 74%, при том, что все остальные до 10% и менее.
Чувствительность Escherichia coli к антибиотикам
Разберем, к каким ведущим группам антибиотиков, которые можно применять у беременных, чувствительна E. coli.
Если смотреть чувствительность к пенициллинам, то, к сожалению, ни Ампициллин, ни комбинация Амоксициллин-Клавулановая кислота не достигают тех пороговых значений, которые позволяли бы рекомендовать их в качестве препаратов для эмпирической терапии. Порог — 80%.
Если чувствительность к антибиотику менее 80%, его нельзя рекомендовать в качестве эмпирической терапии для лечения инфекций. В данном случае из группы пенициллинов только Пиперациллин-тазобактам из тестированных антибиотиков преодолевает это значение.
Если говорить о группе цефалоспоринов третьего и четвертого поколения, то более 80% ‒ это уровень чувствительности к этим препаратам для всех цифалоспоринов, к которым тестировалась Escherichia coli. В том числе хочется обратить внимание отдельно на препарат Цефиксим ‒ препарат цифалоспоринов третьего поколения для перорального приема, то есть для амбулаторного звена. Это будет препарат выбора.
Далее можно рассмотреть Нитрофурантоин и Фосфомицин в качестве препаратов для лечения инфекции мочевых путей: Escherichia coli к ним обладает очень хорошей чувствительностью
Но фторхинолоны ‒ уже та группа, которую нельзя рассматривать в качестве адекватного препарата для лечения любых инфекций у беременных, поскольку фторхинолоны противопоказаны к применению у будущих матерей. Кроме того, чувствительность к ципрофлоксацину не достигает желаемого порога 80%. Об этом надо помнить при лечении инфекции мочевых путей.
Аминогликозиды также нельзя рассматривать в качестве первой и даже второй линии относительно беременных, они им противопоказаны. Хотя к этой категории препаратов у Escherichia coli тоже хорошая чувствительность, более 80%.
Хотите узнать больше о лечении инфекции мочевых путей у беременных? Смотрите видео: в нем вы получите анализ клинических рекомендаций и руководств, разборы случаев из практики Оксаны Геннадьевны Ни и ответы на вопросы!