Современный протокол диагностики целиакии: международный опыт

Целиакия – заболевание, которое может скрываться за множеством разнообразных симптомов. О современных протоколах диагностики, использовании разных антител, генетике заболевания, эндоскопических и гистологических исследованиях рассказала Юлия Андреевна Дмитриева, к.м.н., доцент кафедры педиатрии имени академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, руководитель Детского гастроэнтерологического центра ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ».

Целиакия — это заболевание крайне многообразное по своим клиническим проявлениям, и заподозрить его можно практически у каждого ребенка, у которого присутствуют кишечные или внекишечные симптомы и не поддаются коррекции и не имеют какого-то четкого объяснения.

Диагностика целиакии

Подходы к диагностике ориентируются на важные нормативные документы:

• действующие клинические рекомендации 2016 года
• проект федеральных клинических рекомендаций, который ожидается в 2025 году после утверждения Министерства здравоохранения,
• оппозиционные документы Европейского общества детских гастроэнтерологов.

Для того, чтобы своевременно и правильно поставить этот диагноз, есть несколько этапов.

Нужно насторожиться, не заподозрить при:

• многообразных клинических проявлениях, как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и внекишечные проявлений,
• дефицитных состояниях,
• нарушениях физического развития,
• непонятных дерматитах,
• проявлениях остеопении, при отсутствии эффекта к терапии,
• анемии.

Все может быть поводом для обследования на целиакию.

Следующим этапом, который должен выполнить врач-педиатр, гастроэнтеролог, который занимается ведением пациента будет определение в сыворотке концентрации специфических антител.

Использование антител

Стоит отметить, что за время изучения этого заболевания в качестве этапов серологической диагностики предлагались разные варианты маркеров.

Еще в 1973 году на возможности врачей появлияли антитела к глиадину, антитела к ретикулину, которые сделали очень важное дело, повысив возможности выявления пациентов. Далее появились новые, более специфичные и чувствительные маркеры.

Антитела к тканевой трансглутаминазе, которые вышли на активное использование в конце XX века, до сих пор остаются основными методами скрининга и первичного обследования пациентов при подозрении на целиакию. Этому соответствует позиция проекта Федеральных клинических рекомендаций.

Сейчас ожидается окончательное утверждение Министерством здравоохранения Российской Федерации рекомендаций, которые определяют, что в процессе серологической диагностики целиакии рекомендовано первично использовать оценку концентрации антител к тканевой трансглутаминазе иммуноглобулина А и обязательное параллельное исследование общего иммуноглобулина А в сыворотке.

Важно! Поскольку при целиакии поражается слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, и именно антитела класса А являются специфичными антителами, которые отражают процесс поражения на уровне слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Для того, чтобы исключить определенных пациентов, у которых заболевание может быть, но не сопровождаться повышением антител, например, ввиду селективного дефицита IgA, обязательным параметром при первичном обследовании является параллельное определение концентрации общего IgA в сыворотке.

Данное утверждение в федеральных клинических рекомендациях основано как на опыте наших экспертов, гастроэнтерологов, так и на многочисленных исследованиях в Европе и в других странах, которые действительно продемонстрировали, что наряду с антителами к эндомизию, антитела к тканевой трансглутаминазе (АнтиТТГ) являются наиболее специфичным и чувствительным маркером.

Ввиду их простоты исследования, например, по сравнению с антителами к эндомизию, именно антиТТГ рекомендованы при проведении скрининговых исследований, то есть для быстрого первичного выявления пациентов, которые будут нуждаться в дальнейших этапах диагностического обследования.

Стоит отметить, что эти антитела являются не только очень чувствительным маркером заболевания, но они имеют очень важное прогностическое значение.

В частности, многие исследования продемонстрировали, что концентрация антител может очень достоверно прогнозировать степень атрофических изменений в слизистой. И чем выше концентрация антиТТГ при первичном исследовании, тем с большей вероятностью будет определена атрофия слизистой с межэпителиальным лимфоцитозом в стадии Marsh 3, Marsh 3а, 3b и 3c.

АнтиТТГ и эффективность диетотерапии

Еще один аспект – антиТТГ являются важным показателем эффективности диетотерапии и контроля за заболеванием.

На рисунке выше видно, что на фоне начала диетотерапии антиТТГ достаточно быстро начинают снижаться. И, соответственно, их нормализация характеризует тот факт, что системное иммуноактивное заболевание завершилось, достигли иммунологической ремиссии, и это очень важный первый шаг в достижении эффективности лечения при целиакии.

Нормализация антител происходит достаточно быстро и, как правило, быстрее, чем полное восстановление структуры слизистой оболочки, но при стойко-нормальных антителах можно говорить о том, что на данном этапе ничего не должно мешать продолжению процесса восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Типы антиТТГ

АнтиТТГ бывает двух типов — антитела класса А и антитела класса G.

До сих пор зачастую принимая пациентов, эксперты видят диагностические ошибки, когда направляют на эндоскопическое исследование пациентов с повышением антител класса G при нормальной концентрации антител класса А.

Важно! У иммунокомпетентных пациентов (у которых нормальная концентрация общего иммуноглобулина А в сыворотке), антиТТГ класса G не являются специфичным и чувствительным маркером.

Они могут повышаться в отсутствии целиакии при определенных обстоятельствах, которые связаны с тем, что сам фермент тканевой трансглутаминазы присутствует не только в слизистой оболочке кишечника, но и в других органах, в частности, в коже и при определенных вариантах повреждения: при дерматитах, аллергических реакциях, иногда на фоне тяжелого течения вирусных инфекций у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, может отмечаться это неспецифическое повышение.

На антитела класса G стоит ориентироваться только в том случае, когда у ребенка доказанное иммунодефицитное состояние, селективный дефицит иммуноглобулина А. Тогда действительно антитела класса G могут быть специфичным и чувствительным маркером.

Более подробно о методиках диагностики заболевания смотрите в видеолекции эксперта.