Нутритивная поддержка в онкологии: практические советы

Грамотная нутритивная поддержка онкологического больного на ранних стадиях может сыграть большую роль в его восстановлении в послеоперационном периоде. Почему у онкологических больных пропадает интерес к еде? Каким должно быть питание такого пациента и как сохранить приверженность диете рассказала Ольга Аркадьевна Обухова, к.м.н., врач-физиотерапевт, заведующая отделением медицинской реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. 

Актуальность

Интерес к нутритивной поддержке онкологии обусловлен распространенностью недостаточности питания в Российской Федерации, которая по последним данным составляет около 50%.

Важно! Это около двух миллионов пациентов, и ежегодно эта армия пребывает: почти 300 тысяч новых участников вливаются в ее ряды.

Причины недостатка питания

Во многом здесь виновата сама опухоль, т.к. она выбрасывает в кровь огромное количество медиаторов воспаления, под действием которых формируется хроническое воспаление, происходит снижение синтеза собственного белка, нарушается механизм обратной связи между лептином и грелином, кроме того опухоль синтезирует нейромедиаторы, которые также подавляют аппетит.

При наличии опухолевого заболевания в кровь выбрасываются специфические факторы, белковые субстанции, которые приводят к:

• повышенному разрушению белка, так называемый протеин мобилизующий фактор,
• повышенной утилизации жира, или липид мобилизующий фактор.

Всё это вместе формирует тот самый синдром анорексии-кахексии, с которым очень часто сталкиваются онкологи, и с которым сталкиваются анестезиологи-реаниматологи, когда пациент поступает на плановое или экстренное оперативное вмешательство, или, например, у него возникают осложнения после проведения нехирургического лечения.

Особенности пищевого поведения

Здесь еще очень важно понимать, что не только паранеопластические процессы приводят к таким вещам, но у пациента может измениться и восприятие любого вкуса. Такие слова, как: мясо, говядина, курица, очень не нравятся пациентам, и все это мешает тому, чтобы диетой можно было коррегировать нутритивную недостаточность.

Только половина больных в состоянии что-либо изменить в своей диете, и они попадают в такой замкнутый круг:

• они хотят что-то есть, но не могут,
• они не могут есть и не хотят, а их заставляют.

Если удаётся грамотно поговорить с человеком и подобрать ему адекватную нутритивную поддержку, которая даст ему силы для нормальной жизни, то это обладает неким психологическим эффектом.

Исследование NutriScreen

В свое время было проведено исследование NutriScreen: собраны сведения практически от двухсот пациентов, и большинство из них не получали никакой нутритивной поддержки, у них было неадекватное питание.

При этом в личной беседе более половины больных были готовы что-либо изменить в своей диете и даже добавить нутритивную поддержку, добавить сиппинг или энтеральное питание, но они не знали, как это сделать. И вообще они в первый раз слышали об этом, а те, кто знал об этом, получил информацию об этом из интернета.

Критерии GLIM

Поэтому, когда встречая такого больного, нужно проводить экспресс-диагностику белково-энергетической недостаточности, и легче всего это сделать, используя критерии GLIM.

Если видно непреднамеренное снижение массы тела или низкий индекс массы тела, то даже можно не смотреть на как бы сниженную или нет мышечную массу этого пациента. А зная, что у пациента есть хроническое воспаление, можно сразу говорить о белково-энергетической недостаточности. В этом случае пациенту нужна дополнительная питательная поддержка. 

Некоторые вопросы сейчас возникают к индексу массы тела.

На рисунке выше представлена очень показательная фотография, хоть ей и больше чем 10 лет. В верхнем ряду у пациентов разный индекс массы тела, но мышечная масса у этих больных сопоставима, а в нижнем ряду фотографий наоборот - мышечная масса у пациентов различная, а индекс массы тела одинаковый. 

Важно! Поэтому ориентироваться на один индекс массы тела сейчас уже не совсем неправильно и нужно оценивать и другие показатели.

Тем более, что и мышцы разные - на правой фотографии выше функциональная мышца равномерно прокрашена, такая мышца будет сильная, в ней много белка, и это даст белковый запас пациенту в критическом состоянии. А на левой фотографии мышца измененная, имбибирована жиром, в ней есть фиброзные прожилки, и, конечно, такая мышечная ткань даст меньше энергии белка в критическом состоянии, чем мышца здоровая.

Нутритивная терапия

На это на всё нужно обращать внимание, и на этом должны строиться клинические рекомендации по нутритивной терапии.

Особенно плановому больному, у которого есть время до операции, как минимум две недели, нужно советовать:

• поддерживать энергетические дотации 25−30 килокалорий на килограмм массы тела,
• очень важно количество белка 1−1,5 грамма,
• при нарушении толерантности к глюкозе нужно снижать количество углеводов в рационе, повышать количество липидов,
• обязательно нужно добавлять омега-3 жирные кислоты,
• микроэлементы и витамины тоже должен получать, но супердозы нужны только при доказанном дефиците. Например, если доказан дефицит витамина D, то можно заняться лечением этой нехватки, а в принципе дозы должны быть просто суточные.

Кроме адекватного поступления нутриентов, которого пытаются сначала добиться при помощи диеты, обязательно нужна физическая активность, которая повысит и аппетит больного, а главное, ускорит метаболические процессы и улучшит оксигенацию тканей.

Всё это приведёт к тому, что синтез собственного белка у такого человека повысится.

Если же ничего не получается и потребности свои человек обеспечивает менее чем на 60%, то в этом случае уже стоит задуматься о назначении дополнительного энтерального питания, сиппинга, и, в крайнем случае, парентерального питания.

Клинические рекомендации 2021 года по питанию в онкологии переведены на русский язык и опубликованы в журнале «Клиническое питание и метаболизм», главным редактором которого является Сергей Викторович Свиридов.

Более подробно об особенностях нутритивной поддержки онкобольных, энтеральном питании и необходимости индивидуального подхода смотрите в видеолекции эксперта.