Искусственное питание в ОРИТ. Общие принципы

Об общих принципах искусственного питания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, рассказала Алла Александровна Рык, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, диетолог, старший научный сотрудник отдела неотложной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ».

Эксперт предоставила исчерпывающую информацию о рекомендациях по потребностям в энергии, питательным веществам, а также порядке перевода пациентов на разные виды искусственного питания в зависимости от состояния больного.

Руководящие принципы

Руководящие принципы, которыми пользуются эксперты прописаны в таких руководствах, как:

• ESPEN -Европейское общество энтерального и парентерального питания,
• ASPEN - Американское общество энтерального и парентерального питания
• RSPEN - Российское общество клинического питания и метаболизма,
• ФАР - Федерация анестезиологов и реаниматологов ФАР.

Все рекомендации не только по питанию в ОРИТ, но и при других патологий написаны в Большом национальном руководстве про парентеральное и энтеральное питание, которое было переиздано в 2023 году.

Основные положения

Каждый критический пациент, находящийся в ОРИТ более 48 часов, должен рассматриваться как группа риска по недостаточности питания. 

Для оценки недостаточности питания в ОРИТ необходимо провести:

• общую клиническую оценку,
• сбор анамнеза,
• отчет о преднамеренной потере веса или снижении физической работоспособности,
• физическое обследование, 
• общую оценку состава тела, а также мышечной массы, силы, если это возможно.

Вес и индекс массы тела не совсем точно отражают недостаточность питания, поэтому потери мышечной массы и саркопении необходимо выявлять в ОРИТ, в том числе у пациентов с ожирением.

Мышечную массу можно оценить с помощью ультразвука, компьютерной томографии, биоэлектрического импедансного анализа. Ручная динамометрия также позволяет оценить функцию мышц, а биоимпедансный анализ может оценить состав тела у стабильного пациента, если у него нет нарушений водного баланса.

Шкалы оценки недостаточности питания

Шкалы, которые используются для оценки риска недостаточного питания, достаточно многообразные. До сих пор нет единой точки зрения, какая из этих шкал является оптимальной.

В частности при NRS-2002 акцент делается на показателях, характеризующих питание. При К-2011 акцент делается на методы оценки тяжести в состоянии больного и полиорганной недостаточности, а  MUST— показатель универсального инструмента скрининга неполноценного питания.

Общие положения

На сегодняшний день в ОРИТ рекомендуется пользоваться для оценки риска недостаточности питания шкалой NRS-2002. Когда показатели больше 3, это говорит о том, что пациенту необходимо дополнительное энтеральное-парентеральное питание.

Лечебное питание должно быть рассмотрено для всех пациентов, которые находятся в интенсивной терапии более 48 часов, при этом пероральное питание является предпочтительным по сравнению с энтеральным или парентеральным.

Во избежание перекармливания не рекомендуется ранее полное энтеральное или парентеральное питание у пациента в критическом состоянии и на стопроцентные показатели выходит уже к третьим-седьмым суткам.

Если пероральный прием невозможен, то раннее энтеральное питание в течение 48 часов предпочтительнее, чем позднее. Раннее питание должно быть выполнено у большого количества пациентов различных патологий, поэтому очень важно обращать внимание на всех пациентов в критических состояниях.

Парентеральное питание

Ранее постепенное парентеральное питание более расширено для пациентов, у которых есть тяжелое истощение и лучше начинать раннее парентеральное питание, чем вообще пациента не кормить, потому что у таких пациентов очень мало запаса белково-энергетических возможностей.

В течение первой недели пребывания в ОРИТ у тех пациентов, которые могут питаться энтерально, но не переносят полную дозу и не являются истощёнными, следует оценивать необходимость парентерального питания в каждом конкретном случае.

Низкую (минимальную) дозу энтерального питания рекомендуется назначать у пациентов с:

• терапевтической гипотермией,
• внутривирусной гипертензией без синдрома абдоминального компактного синдрома,
• острой печёночной недостаточностью, независимо от степени энцефалопатии.

Доступ для энтерального питания

У пациентов с высоким риском аспирации можно проводить постпилорическое тонкокишечное непрерывное, а не болюсное питание. При этом желудочные доступы остаются стандартным подходом для использования энтерального питания.

Также постпилорическое питание используется, если у пациентов есть непереносимость внутрижелудочного питания.

Парентеральное питание следует начинать в течение 3−7 дней. До этого момента нужно максимально использовать все возможности проведения раннего энтерального питания: перорального, зондового.

Важно! Если видно, что пациент получает менее 60% к третьим пятым суткам энтерального питания, то необходимо подключать парентеральное питание.

Потребность энергии в ОРИТ

Для определения потребности в энергии в ОРИТ рекомендуется непрямая калориметрия.

Если ее нет, то использование потребление кислорода и выработку углекислого газа, полученного от аппарата ИВЛ по расчетной формуле, представленной на рисунке выше.

Упрощенный расчет — это рекомендуемые показатели на сегодняшний день для ОРИТ — это 20−25 ккал на килограмм в сутки.

Целевые показатели энергии

При использовании непрямой калориметрии у пациентов в тяжелом критическом состоянии рекомендуется вводить изокалорийное питание.

Если же пользуются прогностическими уравнениями или рекомендуемыми показателями, то в течение первой недели назначают гипокалорийное питание ниже 70% от расчетных показателей.

Гипокалорийное питание начинают в раннюю фазу острого заболевания и постепенно увеличивают до 80−100% от измеренной потребности.

Важно! На сегодняшний день рекомендуемая потребность в ОРИТ в белке - 1,3 г на 1 кг в сутки, в энергии 20−25 ккал на 1 кг в сутки.

Количество глюкозы не должно превышать 5 мг на 1 кг в минуту, а липидные эмульсии - не более 1,5 г липидов в сутки.

При этом липидные эмульсии должны обязательно входить в парентеральное питание, так как они содержат в том числе незаменимые жирные кислоты.

Более подробно о начале энтерального питания, метаболических особенностях питании пациентов с ожирением смотрите в видеолекции эксперта.