Дисфагия – когда симптом может определить исход заболевания

Дисфагия - это нарушение, которое заставляет пациента быстро обратиться к врачу. Каковы причины и механизм ее развития? Насколько распространена и с какими заболеваниями сопряжена данная патология, а также о методах диагностики и алгоритмах лечения рассказал Ганипа Рамазанович Рамазанов, к.м.н., заместитель директора - руководитель РСЦ ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Актуальность

Если говорить о повреждениях как центральной, так и периферической нервной системы, то есть симптомы, которые существуют, но им столь пристального внимания не уделяют, как такому симптому, как дисфагия.

Например, если развилось нарушение чувствительности в области правой стопы, вряд ли кто-то этому уделит столь пристальное внимание, как дисфагии. Потому что дисфагия - это нарушение одного из основных базовых инстинктивных врожденных рефлексов, когда человек должен глотать, жевать и соответственно получать энергию.

Понятие

Дисфагия — это нарушение акта глотания, трудности или дискомфорт в продвижении пищевого комка от ротовой полости до желудка.

Важно понимать, что это не какой-то полый трубчатый орган — от рта до желудка, когда что-то положили в рот, и оно спокойно провалилось в сторону желудка, а там уже соляная кислота, и в 12-перстной кишке пошел весь процесс.

На самом деле это не менее сложный процесс подготовки пищевого комка.

Т.к. человек приобретает этот навык уже с какой-то базовой нагрузкой и с течением жизни по мере того, как от младенчества двигается в сторону раннего ясельного возраста, то и консистенция пищи, которую он может безопасно прожевать, подготовить, проглотить и усвоить, меняется.

Фазы глотания

Глотание - очень сложный процесс и условно его разделили в 1836 году на фазы:

• оральная,
• глоточная,
• пищеводная.

Оральная фаза

Оральная фаза произвольная, находится под влиянием коры головного мозга и в ее реализации участвует так называемый кортико-бульбарный путь.

Она подразделяется на:

• оральная подготовительная фаза,
• фаза продвижения пищевого комка.

В случае, если возникает дисфагия, связанная с нарушением именно оральной фазы (так называемая оральная апраксия может приводить к этому), то в прогностическом плане это самая безопасная разновидность дисфагии, например, в отношении развития аспирационной пневмонии.

Потому что оральная апраксия и нарушение оральной фазы глотания не может быть непосредственной причиной пневмонии аспирационной, но может быть причиной развития модификации пищевого поведения, когда пациент просто отказывается от потребления пищи и поэтому происходит снижение веса и синдром мальнутриции.

Подготовительная фаза

Оральная подготовительная фаза — движение челюсти, движение языка.

Важно! Даже у такого движения, над которым мы никогда не задумываемся, как движение языка во время акта глотания, есть чёткая направленность — кончик, спинка, корень.

Если происходит рассинхронизация этого заложенного двигательного акта в том кластере хранения информации о том, как должно осуществляться это движение, то у человека может развиться нарушение оральной фазы.

Какие процессы происходят?

• Процессы формирования пищевого комка,
• подготовка пищевого комка к продвижению в сторону глотки,
• формирование представление объёма, консистенции и температуры.

Все эти процессы, хоть и быстро, но очень сильно взаимосвязаны и нужно получить представление объёма, консистенции и температуры, чтобы безопасно прожевать или проглотить.

• Вкусовые, вегетативные, тактильные и проприоцептивные реакции

Фаза продвижения пищевого комка

В этом этапе происходит множество процессов, описанные на рисунке выше.

В замыкании нижележащих дыхательных путей участвует множество различных мышц, которые должны работать скоординированно:

• наружные щито-черпаловидные,
• черпаловидные,
• поперечные косые,
• черпало-надгортанные,
• боковые перстне-черпаловидные,
• щито-подъязычные.

Очень часто бывает так, что врач, который инициировал видеофлороскопию, перед этим выполнил, например, ларингоскопию. Говорит, надгортанник прекрасно работает, значит, у пациента нет нарушения глотания, можно его безопасно кормить через рот.

На самом деле момент глотания при таком исследовании как ларингоскопия оценить достаточно сложно, а можно просто увидеть, работает надгортанник или нет. Поэтому видеофлороскопия -это тот метод диагностики, которому нужно отдавать предпочтение, когда речь идет о расстройствах глотания.

Потому что даже прекрасно работающий надгортанник может работать несинхронно со всеми остальными действующими органами, которые участвуют в безопасном глотании.

Фарингеальная фаза

Фарингеальная фаза — рефлекторный акт - пищевой комок движется из ротовой полости, попадает в глотку, начинается глоточная фаза, продолжительность которой очень маленькая - не должна превышать одной секунды.

На рисунке выше представлен весь механизм этой фазы, чтобы было понятно, что даже то, что длится одну секунду, на самом деле сложное и требует координированной работы как предыдущей фазы глотания оральной, так фарингеальной фазы, так ещё и последующей пищеводной фазы, чтобы не было никаких симптомов срыгивания или когда у пациента развивается пенетрация аспирации.

Пищеводная фаза

Пищеводная фаза глотания - заключительная. Контроль осуществляется ядрами черепных нервов. Процесс глотания- это сенсорная импульсация от рецепторов языка мягкого неба глотки через седьмую, девятую и десятые пары черепных нервов.

Глотательный центр расположен в мостовой части ретикулярной формации, то есть для того, чтобы безопасно глотать, нужно, чтобы была ретикулярная формация, которая привела мозг в соответствующее положение “включено”.

Важно! То есть пациент должен бодрствовать и обязательно сидеть.

Эксперт до сих пор регулярно встречает медперсонал в различных реанимационных отделениях, когда пациента, лёжа на спине, например, пытаются напоить водой.

Этого делать нельзя, потому что:

• пациент должен быть разбужен,
• он должен быть высажен строго в перпендикулярном положении, под углом не меньше 80 градусов, а лучше 90.

Информация из глотательного центра передаётся обратно к мышцам, участвующим в акте глотания, через пятую, седьмую, девятую, десятую и двенадцатую пары черепных нервов.

Работает принцип обратной связи и всё это должно быть скоординировано.

Поэтому, если врач увидел работающий надгортанник, прекрасную трёхглотковую пробу — это совсем не значит, что у пациента нет нарушения глотания. 

Важно! Дисфагия может развиваться при нарушениях на любой из фаз глотания.

Терминология

Аспирация — это пассивное попадание любого пищевого продукта в трахею во время «вдоха».

Пенетрация — это активное проникновение пищевого продукта в трахею во время акта глотания.

Дисфагия развивается не только при поражении стволовых структур, она может развиваться при:

• повреждении черепных нервов,
• первичных мышечных заболеваниях,
• аутоиммунных заболеваниях,
• повреждении полушарий головного мозга, причём локализация и объём повреждений не столь важны, как сам факт их наличия.

Основные причины нарушения глотания

• Уменьшение диапазона движения жевательной мускулатуры;
• В связи с чувствительными расстройствами, обратная афферентация важна. Например, если нарушено глубокомышечное чувство и проведение в мозг, то обратной афферентации тоже нет, и у пациента может развиться нарушение глотания. Например, повреждение мозжечка может приводить к дисфагии, потому что он управляет координированной работой мышц;
• Снижение или отсутствие глоточной перистальтики;
• Снижение или отсутствие при поднимании глотки.

Более подробно о видах дисфагии, ее осложнениях, примерах и алгоритмах терапии смотрите в видеолекции эксперта.