Ранняя диагностика ХСН: алгоритм, начало терапии

Как выявить ХСН на ранних стадиях, какие современные методы диагностики используют в клинической практике и как грамотно подобрать терапию, рассказала Зоя Николаевна Бланкова, к.м.н., врач-кардиолог, научный сотрудник, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.

Стадии хронической сердечной недостаточности

На слайде представлено консенсусное мнение экспертов по сердечной недостаточности, которое было опубликовано еще в 2022 году.

Скорее всего, новые Клинические рекомендации по сердечной недостаточности будут совпадать с этими стадиями, но называться будут несколько иначе:

• стадия A, которая говорит о факторах риска сердечной недостаточности, будет так и называться: факторы риска сердечной недостаточности;
• стадия B ‒ предсердечная недостаточность (названия совпали);
• стадии C и D ‒ это развернутая сердечная недостаточность, которая в Клинических рекомендациях будет называться первой и второй стадией сердечной недостаточности.

При развернутой сердечной недостаточности врач оценивает фенотип пациента. На сегодняшний день выделяют три фенотипа:

• СН о сниженной фракцией выброса ‒ менее 40%,
• СН с умеренно сниженной фракцией выброса ‒ в диапазоне от 41 до 49%,
• СН с сохраненной фракцией выброса ‒ более 50%.

Казалось бы, диагностика сердечной недостаточности не так сложна. Но по предварительным данным регистра «Приоритет» в России среди 20 тысяч пациентов с этим диагнозом только у 39% пациентов выявлена хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, тогда как по международным данным это порядка 60−65% и больше. Доля таких пациентов постоянно возрастает. По мере улучшения помощи пациентам с острым коронарным синдромом все меньше доли пациентов с поражением миокарда и формированием сердечной недостаточности со сниженной фракции выброса.

Почему это могло случиться в России? Возможно, это связано с недостаточной диагностикой сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Алгоритм диагностики сердечной недостаточности

У всех пациентов с факторами риска сердечной недостаточности, с их симптомами и признаками или с изменениями на ЭКГ врач должен в первую очередь оценить уровень натрийуретических пептидов:

• мозговой натрийуретический пептид должен быть более 35,
• концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида, который должен быть более 125.

Только после этого доктор должен провести пациенту эхокардиографию.

Такая последовательность была предложена зарубежными коллегами, поддержана российскими коллегами и во многом обусловлена стоимостью исследований за рубежом. Эхокардиография стоит значительно дороже. На сегодняшний день складывается тенденция по увеличению стоимости эхокардиографии и большей распространенности оценки уровня NT-proBNT.  Нередко на прием приходят пациенты, у которых с собой есть только анализ NT-proBNT. Основываясь на нем, врач решает вопрос о проведении эхокардиографии.

Кабинетов сердечной недостаточности открывается все больше, меняются тарифы на лечение этого нарушения. Диагностика сердечной недостаточности с помощью NT-proBNT расширяется. Поэтому, скорее всего, в России будет активно использоваться именно такой алгоритм диагностики сердечной недостаточности.

По данным эхокардиографии врач определяет фенотип сердечной недостаточности, определяет, какая этиология может быть у данного фенотипа, и выбирает лечение.

Представленные на слайде рекомендации по диагностике поддерживаются целым рядом кардиологических ассоциаций.

Синдром дефицита натрийуретических пептидов и натрийуретический парадокс

У пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса нередко встречается гипертрофия левого желудочка поскольку у них основная причина сердечной недостаточности— это артериальная гипертония. Диастолическое напряжение у таких пациентов может быть нормальное, в связи с чем уровень BNP может быть в норме. Влияние давления наполнения на диастолическое напряжение нивелируется утолщенными стенками. Такое явление называется синдромом дефицита натрийуретических пептидов.

Пациенты с декомпенсацией сердечной недостаточности госпитализируются так же, как и пациенты с низкой фракцией выбросов. Однако, натрийуретических пептидов ‒ помощников, которые могли бы предотвратить декомпенсацию, ‒ у них нет. У пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса, наоборот, растяжение миокарда избыточно, количество циркулирующих натрийуретических пептидов большое. Но это не имеет смысла, поскольку у них все равно развиваются декомпенсации. Это явление получило название натрийуретического парадокса.

Причины натрийуретического парадокса

1. У пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса нередко циркулирует огромное количество незрелых форм натрийуретических пептидов. Это связано с тем, что у них не хватает фурина или корина, которые участвуют в процессинге формирования нормального натрийуретического пептида.

2. Всем известна деградация неприлизинов натрийуретических пептидов. Еще важный фактор: натрийуретических пептидов настолько много, что на них не хватает рецепторов либо они к ним недостаточно чувствительны.

Причины дефицита натрийуретических пептидов

1. У пациентов с сердечно-недостаточно сохраненной фракцией выброса недостаточное диастолическое напряжение.
2. Эти пациенты часто коморбидные: как правило, у них есть и ожирение, и сахарный диабет. Эти метаболические нарушения снижают биодоступность натрийуретических пептидов.

Более подробно об алгоритме ранней диагностики сердечной недостаточности, а также начале терапии вы узнаете, прослушав доклад эксперта ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.