Лихорадка неясного генеза. Как разобраться?

О том, что такое лихорадка, как измерять температуру, о причинах классической лихорадки неясного генеза, клинических примерах и об обследовании пациентов с лихорадкой неясного генеза рассказала Валентина Юрьевна Мячикова, к.м.н., врач-ревматолог СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина», ассистент кафедры факультетской терапии ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Что такое лихорадка?

Лихорадка — это физиологическое свойство организма, состояние повышенной внутренней температуры, которое является частью защитных реакций многоклеточных организмов - хозяев, от вторжения живых организмов.

Она является функциональным свойством врожденного звена иммунитета.

Отличие гипертермии от лихорадки

Если говорить про гипотермию, то есть про повышение температуры тела, то это следствие - система пыталась компенсироваться, но декомпенсировалась и начала расти температура. Это присуще, например, при солнечном ударе, при работе в шахтах, при работе в каких-то условиях, где температура окружающей среды очень высокая, т.е. присутствует несостоятельность системы терморегуляции. При этом блокада ЦОГ-2 не работает, парацетамол не работает, просто система декомпенсировалась.

Когда идет речь про лихорадку, то это цель, сложная физиологическая реакция, которая необходима для того, чтобы иммунная система работала более быстро, чтобы физические и химические свойства крови усиливались, тканевой метаболизм усиливался. Это функциональная особенность при лихорадке работы иммунной системы.

Блокада циклооксигеназы-2 будет прекрасно работать.

Нормальная температура

Важно! Важно понимать, что у девочек температура больше, чем у мальчиков, и у девочек она больше на 0,5°C выше во время овуляции.

Также нужно понимать:

• температура у молодых выше, чем у пожилых, 
• есть циркадные ритмы, то есть у пациентов, которые работают посменно, например, медсёстры, которые работают достаточно длительно, это вахтовый метод, то температурная кривая может выглядеть несколько иначе у таких пациентов.
• температуру мы измеряем в Российской Федерации в аксиальной области по большей части, но при этом во всех международных статьях и рекомендациях, если не указано, где измеряется температура, это значит, что температура измеряется в ротовой полости.

Что касается самого термина лихорадки, то до сих пор нет чёткого понимания.

Виды лихорадки

Физиологическая лихорадка основана на физиологических свойствах. Это температура в ротовой полости выше всего лишь 37,2°C, измеренная ранним утром, либо это повышение температуры в ротовой полости выше 37,8°C, градусов абсолютно в любое время суток.

Температура утром у нас меньше, поэтому и физиологическое понятие повышения температуры тоже ниже.

Что касается последних рекомендаций, которые существуют, то они основаны не на физиологии, а просто на цифре, которую взяли за основу. Эта температура выше 38,3 градусов, измеренная в ротовой полости.

Как пересчитать температуру аксиальной области, ротовой полости, ректальную температуру?

Есть адаптивные шкалы температуры, они представлены на рисунке ниже, и можно увидеть, что температура в ротовой полости значимо выше, чем температура в подмышке.

Лихорадка взрослых считается лихорадкой, когда в ротовой полости температура выше 37,8 градусов, когда кожа лба 37,2 градуса, а в подмышечной впадине температура составляет 37,5 градусов.

Что такое лихорадка неясного генеза?

Это значит, что лихорадка случилась у пациента с нормальным иммунным статусом.

Пациент характеризуется нормальным иммунным статусом, если:

• до начала лихорадки абсолютное число нейтрофилов было не менее 0,5,
• если уровень CD4 + лимфоцитов не менее 200,
• нормальные уровни иммуноглобулина,
• не получал глюкокортикостероиды более 10 миллиграмм по преднизолону,
• не находится на какой-либо иммуносупрессивной терапии, включая антицитокиновые препараты.

Лихорадка должна длиться не менее трёх недель, и это не только постоянная лихорадка, но и эпизоды рецидивирующей лихорадки. То есть три дня лихорадка, далее неделю всё хорошо, далее снова три дня лихорадка, снова неделю всё хорошо. Такой пациент будет тоже отвечать критериям лихорадки необоснованного генеза длительностью более трех недель.

Одно из наиболее важных условий - пациент с лихорадкой длительностью три недели за этот период прошел через стандартные анализы и инструментальные методы обследования.

Классификация лихорадок неясного генеза представлена на рисунке ниже.

Раньше очень было популярно измерять температурную кривую. Однако она абсолютно не работает исключительно в силу того, что все пациенты едят антипиретики.

Поэтому по характеру температурной кривой сейчас предположить диагноз очень сложно. До эры антипиретиков действительно она помогала, сейчас она больше вызывает путаницы, нежели помощи.

Принимать ли жаропонижающие?

Здесь нужно понимать, что какую лихорадку мы лечим. Если лихорадка инфекционная, то в этом случае, конечно, это благо. В этом случае применяют антипиретики только в случае, если:

• температура очень плохо переносится,
• больше 38 градусов,
• она у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми и с легочными заболеваниями.

В этом случае назначают антипиретики на постоянной основе в силу того, что нужно держать температуру в определенном рубеже, т.е. температуру 37,5°C. В этом диапазоне иммунная система хорошо работает, пациент недокомпенсирован, температуру переносит хорошо. Просто важно, чтобы у пациента не было скачков.

Важно! Задача врача — подобрать антипиретик таким образом, чтобы не было пиков температуры с ночной потливостью с плохим самочувствием

Лучше подобрать какую-то среднюю дозировку препарата, можно использовать парацетамол для того, чтобы пациенту было комфортно.

Более подробно причинах лихорадки, ее взаимосвязи с онкологическими и ревматическими заболеваниями, а также о клинических случаях, смотрите в видеолекции эксперта.