АГ и ХЗВ. Терапевт и сосудистый хирург согласовывают алгоритмы лечения

Как правило, пациент страдает еще какими-то другими заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией или параллельно протекающими. Есть ли связь между АГ и хроническими заболеваниями вен? Как влияет антигипертензивное лечение на состояние сосудов? Как обследовать таких пациентов, на что обращать внимание при выборе терапии обсудили Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, член Президиума РНМОТ и Вадим Юрьевич Богачев, д.м.н., профессор, врач-хирург, флеболог, профессор кафедры факультетской хирургии № 2 ИХ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Актуализация проблемы

Под словом “сосуды” кардиологи-терапевты понимают прежде всего артерии, хотя вены - это сосуды притока.

На рисунке выше представлен прогноз на 2050 год.

Резкое увеличение количества сердечно-сосудистых заболеваний и смертности - АГ внесет вклад в смертность около 20 миллионов смертей в мире. И эта цифра растет из года в год.

Все чаще появляются схемы, как на рисунке выше - происходит смена парадигмы, переоценки сердечно-сосудистого континуума.

В сердечно-сосудистом континууме:

• артериальная гипертензия,
• дислипидемия
• ИБС,
• болезни периферических артерий,
• сердечная недостаточность,
• хронические заболевания вен.

Важно! Таким образом, патология вен вплетается в сердечно-сосудистый континуум.

Патология вен и АГ

Если посмотреть, какая связь между хроническими заболеваниями вен и артериальной гипертензией, то изначально есть пересекающиеся факторы риска:

• возраст,
• ожирение,
• гиподинамия,
• курение,
• менопауза у женщин.

Далее — это уже более тонкие патогенетические механизмы и при заболеваниях вены при артериальной гипертонии видно:

• оксидативный стресс,
• эндотелиальную дисфункцию,
• сосудистое воспаление,
• различные проявления в виде микроангиопатии и нейропатии.

Таким образом есть и более тонкие механизмы, которые объединяют эти два заболевания.

Ноги - путь к сердцу

В 2021 году была опубликована первая статья, где Наоми Хамбург, (главный редактор европейского журнала “Heart”), которую она назвала “ноги- путь к сердцу”. Тем самым подчеркнув что венозная система является полноценным участником сердечно-сосудистой системы.

Действительно хронические заболевания вен с учетом перекрестных факторов риска и схожих механизмов патогенеза могут в той или иной степени влиять на другие сердечно-сосудистые заболевания, и наоборот - другие сердечно-сосудистые заболевания могут влиять на венозную систему.

Например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью нередко за счет повышенного давления в системе нижней полувены формируется вторичный варикоз еще и часто с трофическими язвами.

Существуют различные эпидемиологические исследования, как на рисунке выше, где авторы обнаружили выраженную корреляционную связь с различными проявлениями хронических заболеваний вен с дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска и с заболеваниями сердца.

Риски развития ССЗ

Если посмотреть на прогнозируемый риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в десятилетний срок в зависимости от клинического класса хронических заболеваний вен, то видна следующая тенденция.

При начальных стадиях С1 - сосудистые звёздочки, типичная женская история, в течение 10-летнего срока у 13,2% больных разовьются какие-то сердечно-сосудистые заболевания:

• артериальное гипертония,
• ишемическая болезнь сердца,
• аритмия.

Понятно, что у пациентов с более выраженными клиническими формами, вот С5, С6 - уже более 23% пациентов через через 10 лет получат проблемы с сердцем и это не только тромбоэмболия легочной артерии.

Мета-анализ

Есть прямая причинно-следственная связь между выраженностью венозной болезнью и кумулятивной частотой смерти от любой причины.

Красная кумулятивная кривая на рисунке выше, которая относится к С4-С6, то есть к хронической венозной недостаточности с трофическими нарушениями кожи, доминирует над другими формами поражения венозной системы.

В этой категории пациентов более ожидаема смерть от какой-либо причины, чем у пациентов с начальными стадиями поражения, либо у пациентов с синей линией, у которых нет заболеваний вен.

Мета-анализ на рисунке выше показывает, что риск смерти от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями вен значимо выше, чем у пациентов, у которых хронических заболеваний вен нет. Здесь была сделана поправка именно на заболевания сердца: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия.

Важно! Если посмотреть на структуру коморбидных состояний у пациентов с хроническими заболеваниями вен, то будет видно, что артериальная гипертония находится в тройке лидеров по частоте встречаемости.

С чем это связано на сегодняшний день не очень понятно, но такое пересечение есть.

Исследование

Отсюда и идет интерес к проблеме артериальной гипертонии и пациентам с хронической венозной патологией. 

Было проведено исследование:  в одном медицинском учреждении проанализировали 500 историй болезни пациентов с хроническими заболеваниями вен среднего возраста 54 года. Их структура представлена на рисунке ниже.  В основном пациенты - женщины, потому что заболевание вен  - это заболевание с женским лицом.

Оказалось, что среди этих 500 пациентов 78% имели актуальный коморбидный фон, который влиял на развитие заболеваний вен и на который влияли заболевания вен.

Ниже представлена структура этих пациентов с частотой форм проявления заболеваний вен, но это пациенты, которые отбирались на какую-то хирургическую коррекцию.

С2 — это наиболее частая форма поражения 32−33%, это пациенты, которые часто оперируются в амбулаторных условиях — С2, С3.

Меньшую группу составили пациенты с более тяжелыми формами поражения. И оказалось, что у этих пациентов наиболее часто присутствовали такие патологии:

• артериальная гипертония - 52% пациентов имели повышенное артериальное давление,
• ожирение,
• сахарный диабет второго типа,
• ХОБЛ.

Таким образом в этой анализируемой группе из 500 пациентов, взятых случайным образом, в истории болезни, доминировала артериальная гипертония.

Более подробно о взаимосвязи патологий, диагностике и алгоритмах лечения смотрите в видеолекции экспертов.