Стенокардия 2024: новый взгляд на старую проблему

Сегодня многое делается для работы с больными, страдающими стабильной стенокардией, появляется большое количество новых возможностей, которыми важно правильно распорядиться.

О стратегиях работы с данной категорией пациентов рассказал член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Института НМФО ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, заслуженный врач РФ Ю. М. Лопатин.

Ишемическая болезнь сердца: потерянные годы жизни

Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия — это одно из самых частых проявлений ИБС) является ведущей причиной как общей, так и сердечно-сосудистой смертности.

Инфографика на слайде показывает, что  с ней фактически половина всех случаев сердечно-сосудистой смертности. 

Неслучайно ИБС вошла в число ведущих причин заболеваний, вызывающих потерянные годы жизни. Лидерство сохранится по всем прогнозам и в будущем, а это является основой для внимания кардиологов к данной теме.

Распространенность стабильной стенокардии

Частота стабильной стенокардии может меняться от страны к стране. На территории Российской Федерации, к сожалению, широкая распространенность этого состояния. Этих больных может быть гораздо больше, о чем говорит официальная статистика. 

Но главное, что среди всех проявлений ишемической болезни сердца, будет ли это стабильная стенокардия, инфаркт миокарда, или уже развитие осложнений, таких как сердечная недостаточность, показывает: стабильная стенокардия вносит наибольший вклад именно в нетрудоспособность, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

Это важно и для пациента, и для врача: определяются перспективы для каждого человека, страдающего стенокардией, применительно к выживаемости, работоспособности; кардиолог понимает, какой перед ним пациент.

При стабильной стенокардии напряжения ограничения физических нагрузок и снижение качества жизни не являются удивительным фактом как при диффузном, так и при обструктивном поражении коронарных артерий. 

В характеристики современного больного со стабильной ишемической болезнью сердца входят также низкая удовлетворенность лечением, тревожность, депрессия.

Клиническая классификация стабильной ишемической болезни сердца 

Классификация хорошо известна, приведена в Клинических рекомендациях: 

• стенокардия напряжения с различными функциональными классами, 
• вазоспастическая стенокардия,
• микрососудистая стенокардия, 
• постинфарктный очаговый кардиосклероз (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа в соответствии с универсальным определением ИМ), 
• безболевая ишемия миокарда,
• ишемическая кардиомиопатия.

Важно. В проекте рекомендаций по стабильной ишемической болезни сердца российские эксперты обращают внимание на выделение шести фенотипов так называемого хронического коронарного синдрома.

Эта идея появилась сначала в европейских, потом и в российских рекомендациях. В случае эффективной работы при хронических коронарных синдромах расчёт идет на снижение частоты сердечно-сосудистых событий. 

Наоборот, неоптимальное ведение характеризуется более высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений. 

Эксперты подчеркивают, что хронические коронарные синдромы — это различные формы ишемической болезни сердца. Они носяте эволюционный характер, так называемые эволюционные фазы ишемической болезни сердца.

На слайде представлены профили хронических коронарных синдромов, которые в 2019 году предложили европейские эксперты.

Логика в этом есть: больной со стабильной стенокардией будет отличаться от больного с дисфункцией миокарда левого желудочка, больной с вазоспастической и микрососудистой стенокардией также будет отличаться от больного с острым коронарным синдромом или подвергнутого реваскуляризации миокарда. 

Такой подход, по-видимому, начинает доминировать в мире. 

Важно. В последних рекомендациях по ведению больных с хронической коронарной болезнью американские эксперты приводят весьма похожие фенотипы различных хронических коронарных синдромов. 

Логика в том, чтобы провести детализацию проявлений клинического течения заболеваний.

Классификация коронарных синдромов

Существует шесть привычных для кардиологов типов хронических коронарных синдромов. Однако больной с ишемической болезнью сердца — это, как правило, коморбидный больной, который может демонстрировать различное количество коморбидных состояний.

Например, широко встречается сочетание сердечной недостаточности, патологии легких и заболеваний желудочно-кишечного тракта. 

Важно. Сложность клинической интерпретации заключается в том, что у одних больных может быть низкая коморбидность, а у других умеренная и высокая, что, несомненно, будет оказывать влияние на клиническое течение заболевания.

Учет сердечно-сосудистых рисков

Данные регистра CLARIFY, говорят о том, что диагноз стабильной стенокардии у больного с ишемической болезнью сердца обязывает врача ассоциировать его с более высокой частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. 

Но если помимо стенокардии имеется проявление документированной ишемии миокарда, эти риски будут вырастать гораздо больше. 

Иными словами, поставив диагноз «стабильная стенокардия», кардиолог берет на себя ответственность в отношении того, насколько он активно работает с пациентом, у которого есть более высокие риски развития неблагоприятных событий. 

Например, постинфарктному больному могут выполнить процедуру реваскуляризации миокарда. Он может чувствовать себя хорошо, однако, если у больного вновь появляются приступы стенокардии, самая высокая линия регистра показывает, что при наличии факта стенокардии у постинфарктного больного риски вырастают снова и весьма существенно. Это важная составляющая активных действий врача применительно к введению этой непростой категории пациентов.

Об истории диагностики и терапии ишемической болезни сердца и современных тактиках ее лечения вы узнаете из видеолекции заведующего кафедрой кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Института НМФО ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, заслуженного врача РФ.