От АГ к ХСН

Тема «От артериальной гипертензии до хронической сердечной недостаточности» в настоящее время стала весьма популярной в нашей стране и за рубежом. Каждый раз появляются новые данные, которые необходимо осмыслить, обсудить и внедрять в условиях реальной клинической практики.

Какие изменения происходят, что такое кардиореногепатометаблический синдром, в чем его особенности, на что стоит обратить внимание при диагностике и лечении АГ, обсудили Юрий Михайлович Лопатин, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Института НМФО ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России и Сергей Владимирович Недогода, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней Института НМФО ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России.

Классификация ХСН

С новой российской классификацией сердечной недостаточности уже работают целый год и накопился опыт ее применения. Используя ее в условиях реальной клинической практики, четко разделяется позиция, связанная с предсердечной недостаточностью.

Когда нет и никогда не было симптомов сердечной недостаточности, но есть уже определенные структурные или функциональные изменения со стороны сердца, а также повышение уровня натрийуретического пептида.

Первая стадия - появляется клиническая картина, которая может весьма существенно прогрессировать с повторными госпитализациями, высокой потребностью в диуретических препаратах, тяжелым течением, приводя фактически ко второй стадии сердечной недостаточности.

Вопросы кодирования нужно рассматривать из соображений того, сколько состояний могут привести к развитию сердечной недостаточности.

Многие из этих состояний – факторов риска, сердечно-сосудистых заболеваний хорошо известны в контексте практической работы. Врач будет ставить диагноз там, где есть артериальная гипертензия.

Традиционная схема движения пациента по сердечно-сосудистому континууму

Профилактика. Когда уже есть состояния, которые могут привести к сердечной недостаточности. И если активно работать, можно предупредить о развитии сердечной недостаточности, сдвинуться влево, замедлив или наоборот прекратив движение в сторону сердечной недостаточности.

Когда уже проявляется клиника -это первая-вторая стадии классификации сердечной недостаточности. Вопрос в количестве декомпенсации. Стрелки на рисунке выше вправо-вправо показывают, что это эпизоды декомпенсации, а значит, более высокие риски развития неблагоприятных событий, в том числе и гибели пациентов.

В основе всего этого лежат определенные структурные функциональные изменения.

Артериальная гипертензия — это не только поражение классических органов мишени, к которой все привыкли. Последние 5−6 лет идёт речь о ренессансе интереса к микроциркуляции, потому что именно микроциркуляторные расстройства становятся на первом этапе доминирующими, вызывая все остальные процессы.

Важно! Эти расстройства сопряжены с низкоинтенсивным неинфекционным воспалением, со всеми вытекающими последствиями.

Связь АГ и ХСН

Исследования

В 1971 году фромингамское исследование впервые очень четко показало связь об артериальной гипертензии с наличием и развитием сердечной недостаточности.

Можно проследить, как продвинулись за последние 40−50 лет в умении лечить артериальную гипертензию и сердечную недостаточность, потому что безусловный прорыв произошел в последние 6−7 лет с появлением таких классов препаратов, как ингибиторы GLT 2, агонисты GLT рецепторов и нестероидно-антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Каждый из упомянутых трех классов препаратов достоин своего применения, например, при трудно контролируемой артериальной гипертензии или резистентной артериальной гипертензией.

Не обязательно к сердечной недостаточности нужно приходить через индексное событие, можно прийти по сценарию артериальной гипертензии.

Очевидно, что чем выше артериальное давление во всех группах, тем выше риск развития сердечной недостаточности.

На рисунке ниже представлены результаты исследования 1996 года.

У женщин по многим позициям более существенные риски, например, по артериальной гипертензии. Но стоит посмотреть на этот слайд с позиции кардиометаболических нарушений: артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка. Это атрибутивные, фактически признаки кардиореногепатометаболического синдрома, и они выступают мультипликаторами, факторами риска развития сердечной недостаточности.

Важно! Снижение артериального давления — это ключевой фактор риска снижения сердечной недостаточности.

Снижение САД на 5 мм. рт. ст - снижение риска развития сердечной недостаточности на 20%.

Антигипертензивная терапия

По мнению эксперта дискуссия о том, что лучше ингибиторы или сартаны должна быть закончена, т.к. она была закончена в исследовании Untarget, которое показало, что оба класса одинаково снижают риски сердечной недостаточности.

Но, очевидно, что гипотензивная терапия по своему влиянию на разные конечные точки разные, по влиянию на сердечную недостаточность даже превосходит влияние на фатальные и нефатальные инсульты.

В исследовании ALLHAT было продемонстрировано влияние различных режимов терапии на риск развития сердечной недостаточности. Это сравнение диуретика, хлортолидона, тиозидоподобного диуретика с ингибитором и антагонистом кальция.

В этом плане диуретик дает очень хороший эффект превосходя даже современные препараты из других классов.

Становится очевидным, что для профилактики лечения сердечной недостаточности наряду с блокадой ренино-ангиотензиновой системы, очень важно начинать использование довольно ранней диуретической терапии. Это должны быть тиазидоподобные диуретики.

Но ключевое, что прописано в наших клинических рекомендациях и критериях контроля качества — добиваться целевого артериального давления.

На рисунке выше видно, что у пациентов с сохраненной фракцией выброса достижение целевого давления является ключевым фактором снижения риска и осложнения сердечной недостаточности.

Более подробно о проведенных исследованиях, рекомендациях, алгоритмах терапии и профилактики смотрите в видеолекции экспертов.