Эндокринологические аспекты подагры

Об одной из актуальных проблем ревматологии - эндокринологических аспектах подагры рассказал Тарас Сергеевич Паневин, к.м.н.,врач-ревматолог, врач-эндокринолог, научный сотрудник Научно-исследовательского института ревматологии имени Валентина Александровна Насоновой. Эксперт разобрал факторы риска, влияние гормонального фона на заболевания, а также представил алгоритмы лечения подагры как у мужчин, так и у женщин. 

Актуальность 

Подагра — достаточно близкое к эндокринологии ревматологическое заболевание, ближе можно только считать такую междисциплинарную проблему, как остеопороз. 

Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена у человека.

У млекопитающих, которые не относятся к приматам, существует фермент уриказа, расщепляющий мочевую кислоту до неактивного аллантоина. У человека этот фермент отсутствует. Поэтому большинство млекопитающих не болеет подагрой, а у человека может быть избыток мочевой кислоты, который впоследствии приводит у некоторых людей к развитию данного заболевания.

Понятия

Врачи должны отличать, что такое гиперурикемия, что такое подагра. Не у всех пациентов с гиперурикемией в последующем разовьется подагра.

Гиперурикемия — это повышение уровня мочевой кислоты:

• у мужчин более 420 микромоль на литр,
• более 360 микромоль на литр у женщин.

Частота гиперурикемии достигает примерно 20%, то есть каждый пятый человек имеет данную патологию.

Важно! Из всех людей, которые имеют гиперурикемию, только у 20%, то есть опять же у каждого пятого, в последующем разовьется подагра.

Сама по себе гиперурикемия, то есть повышение мочевой кислоты - обязательный компонент данного заболевания.

Подагра — это:

• системное заболевание, при котором поражаются не только суставы, но и другие внутренние органы, в первую очередь - почки.
• аутовоспалительное заболевание - его основные патогенетические механизмы реализуются за счет аутовоспаления, то есть так называемого врожденного иммунитета. Антитела и лимфоциты здесь практически не причём.
• единственное тофусное заболевание. Тофус — это отложение кристаллов моноурата натрия, кристаллов мочевой кислоты, развивающееся в связи с этим воспалением суставов.
• заболевание, которое развивается у пациентов с гиперурикемией и обусловлено внешнесредовыми или генетическими факторами.

Эпидемиология

Это самое распространенное воспалительное заболевание суставов. Частота варьирует в зависимости от популяции, в среднем составляет по миру от 2 до 4%.

Есть отдельные популяции, у которых частота очень высока: население Соединенных Штатов Америки, Тайваня, коренное население Новой Зеландии. 

Важно! Чем старше становится человек, тем больше вероятность развития подагры.

Это обусловлено несколькими факторами:

• С возрастом у человека более длительное время существует гиперурикемия. И чем дольше персистирует повышенный уровень мочевой кислоты, тем больше вероятность развития подагры.
• С возрастом добавляются различные заболевания, избыточная масса тела, в том числе, которая способствует увеличению мочевой кислоты. У ряда людей может развиваться хроническая болезнь почек, что является серьезным фактором развития повышения мочевой кислоты. Появляются определенные препараты, которые приводят к развитию гиперурикемии и подагры у некоторых пациентов.

Присутствует определенный половой диморфизм в эпидемиологии - мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. Однако, чем старше возраст, тем менее выражено это соотношение и к 80 годам это соотношение достигает 1 к 1.

Десятилетия назад метаболические заболевания пробовали лечить диетотерапией на начальных этапах, и подагра не была исключением.

Однако исследования показывают, что очень важное значение в патогенезе подагры играет не столько количество пуринов, количество мочевой кислоты, которое поступит пациенту с пищей, сколько генетические факторы.

В первую очередь речь идет об уратных транспортерах в почках. Почки — основной орган, который регулирует метаболизм мочевой кислоты. У некоторых людей с генетическими особенностями уратных транспортёров больше риск развития гиперурикемии и подагры.

Вклад генетического фактора - около 80%. Есть определенные популяции, в которых частота генетических нарушений очень выражена, как на фотографии, которая представлена на рисунке выше -это коренное население Новой Зеландии, Маори, у которых достаточно высокая частота развития подагры. 

Патогенез

В основе подагры - кристаллы моноурата натрия. 

Они могут накапливаться, в определенный момент мочевая кислота кристаллизуется и образуется моноурат натрия. Его кристаллы могут попадать в лейкоциты, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги. 

Они могут либо попадать внутрь клетки через мембрану, активируя так называемую инфламмасому, и ее активация приводит к увеличению образования фермента Каспаза-1, который увеличивает образование интерликина-1 бета.  Это ключевой цитокин, который играет роль в развитии подагрического воспаления.

С другой стороны, есть Toll-подобные рецепторы на мембранах таких клеток, и кристаллы мочевой кислоты могут активировать и их в том числе. Это приводит к увеличению синтеза так называемого ядерного фактора Капа-Би, который тоже в конечном итоге приводит к увеличению выработки провоспалительного цитокина и к развитию подагрического воспаления. 

Факторы риска

• Генетические
• Возрастные - чем старше человек, тем выше вероятность развития заболевания
• Гендерные - мужчины болеют чаще, чем женщины
• Коморбидные состояния, которые сопровождаются более высокой вероятностью гиперурикемии и подагры: инсулинорезистентность, артериальная гипертензия сама по себе, а также некоторые препараты для ее лечения приводят к увеличению мочевой кислоты, гипертриглицеридемия, псориаз.
• Медикаментозные: некоторые препараты могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты — диуретики, циклоспорин А, ацетилсалициловая кислота в низких дозах, а также химиотерапия злокачественного образования.
• Особенности питания —избыток пуринсодержащих продуктов.

Провоцирующие факторы подагрического приступа

Существуют также отдельно провоцирующие факторы подагрического приступа.

• Низкая температура сустава. Чем ниже температура, тем более выражены процессы кристаллизации мочевой кислоты. Поэтому чаще всего поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто первый плюснефаланговый.

С другой стороны, если говорить про температуру, то логичнее было бы предположить, что на стопе пятый плюснефаланговый сустав должен чаще поражаться, там кровоснабжение не такое выраженное, как у первого пальца, но здесь имеет место второй фактор.

• Скомпрометированность сустава. На первый плюснефаланговый сустав происходит намного больше нагрузки в жизни, в первую очередь во время ходьбы.
• Снижение массы тела на начальном этапе может приводить к повышению мочевой кислоты, когда происходит активный распад клеток, в первую очередь адипоцитов.

В период острой потери массы тела, когда человек худеет, мочевая кислота повышается, и вероятность развития подагры, и вероятность приступов у пациентов с подагрой тоже повышается. Однако в отдалённом периоде, когда человек стойко будет придерживаться сниженной массы тела, мочевая кислота будет относительно исходного показателя значительно меньше.

• Дегидратация. Чем меньше воды, тем более сконцентрированы вещества в организме.

Более подробно о факторах риска, методиках диагностики, особенностях лечения заболевания у мужчин и у женщин смотрите в видеолекции эксперта.