Долгосрочное ведение пациентов с болезнью Альцгеймера: разбор клинических случаев

Болезнь Альцгеймера на сегодняшний день излечить невозможно, но можно хотя бы замедлить ее течение. О том когда, как долго и как нужно правильно лечить и вести пациентов с этим заболеванием рассказали Яна Борисовна Федорова, к.м.н., старший научный сотрудник отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ, Динара Александровна Гришина, к.м.н., врач-невролог, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского и Элен Араиковна Мхитарян, к.м.н., доцент кафедры болезней старения ИНОПР, зав. лабораторией нейрогериатрии РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 

Эксперты разобрали клинические случаи, алгоритмы диагностики, лечения и наблюдения за пациентами.

Актуальность

Если средняя продолжительность жизни при болезни Альцгеймера считается от начала первых симптомов - 6−8 лет, то с современным своевременно начатым лечением этот процесс удается продлить еще на несколько лет. Эксперт всегда приводит в пример Рональда Рейгана, который прожил даже более 20 лет с этой болезнью, потому что его начали лечить вовремя.

Клинический случай

Пациент К, мужчина, в настоящее время ему 81 год, но к экспертам он пришел в возрасте 68−69 лет. Первичное обращение -3 июня 2013 года.

Анамнез

Из анамнеза известно, что наследственность  у этого пациента психопатологически отягощена. Дед со стороны матери в пожилом возрасте страдал слабоумием. Сводная сестра по матери лечилась в психиатрической больнице с депрессивно-фобическим расстройством.

После окончания школы он служил в армии, группа войск спецназначения в Польше, закончил геологический факультет МГУ и в дальнейшем он работал на Дальнем Востоке. Занимался аэрогеологией. У него были профессиональные вредности- перегрузки при длительных полетах.

В единственном браке с 23 лет два сына.

По характеру он очень ответственный, предусмотрительный, активно принимал участие в строительстве одного из храмов в Московской области. Часто посещает церковь, читает православную литературу.

В 48 лет они с женой переехали в Москву, работал в музее, и после достижения пенсионного возраста оставил работу, и летом с женой живут на даче, на зиму возвращаются в Москву.

История обращений к врачам

Также из анамнеза известно, что осенью 2010 года пациент обращался в НИИ неврологии с жалобами на:

• снижение памяти,
• трудности в речи,
• нарушение внимания.

Ему были проведены обследования:

• МРТ головного мозга,
• нейропсихологическое обследование.

Была рекомендована терапия мексидолом и фезамом.

Важно! Какой диагноз был поставлен, неизвестно, но, судя по назначению, было подозрение на синдром мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза. Документов предоставлено не было .

Но пациент в дальнейшем не смог продолжить свое лечение и наблюдение в НИИ неврологии, потому что в феврале 2011 года пациента в срочном порядке госпитализируют в больницу Боткина с мочекаменной болезнью и двумя камнями. Была диагностирована железодефицитная анемия и хронический пиелонефрит.

В августе 2011-го он попадает в научный центр колопроктологии с диагнозом опухоли аденокарцинома поперечно-ободочной кишки. Ему была проведена операция правосторонняя гемиколэктомия с формированием илео- и трансверзостомы. 

В сентябре 2011 года он попадает в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом при поступлении - острый тромбоз левой общей бедренной вены. Но при выписке поставили диагноз: илеофеморальный флеботромбоз слева, мочекаменная болезнь, саркоидоз лёгких, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пневмосклероз, состояние после гемиколэктомии.

В феврале 2012 года он снова попадает  в научный центр колопроктологии, где ему было проведено хирургическое лечение, выполнена лапаротомия с ликвидацией илеостомы с формированием реконструктивного, восстановительного илео-трансверзоанастомоза.

Сопутствующие диагнозы остаются прежними. 

В июне 2012 года он госпитализируется в Московскую городскую онкологическую больницу №62 с диагнозом первичная множественная метахронная опухоль, базалиома кожи лобно-теменной области слева. И было проведено иссечение опухоли кожи теменной области с пластикой. 

Важно! Таким образом, у пациента 15 сопутствующих заболеваний, три операции под общим наркозом - то, что перенес пациент за три года.

Когда пациент в возрасте 69 лет пришел на прием к эксперту, он сообщил, что все вынужден записывать и отметил, что с течением времени описанные нарушения стали прогрессировать.

Психический статус

• Выглядит моложаво, одет чисто, опрятно, предпочитает одежду черных цветов,
• Ориентирован всесторонне правильно, то есть во времени, в месте, в собственной личности ориентирован.
• Снижена концентрация внимания, память снижена на текущие события, снижен объем вспоминания, путается в датировке знаменательных событий страны и своей семьи.
• Знает размер своей пенсии, путается в ценах на продукты питания.
• Обращенную речь понимает не сразу, переспрашивает, при этом слух не нарушен.
• Правильно дает название предметам, пальцем на руках, с трудом и неточностями он повторяет сложные грамматические предложения и фразы, неточно копирует геометрические фигуры.
• Счетные операции доступны, чтение сохранено, почерк не нарушен, грамотность также сохранена.
• Отмечаются расстройства оптико-пространственной деятельности, настроение ровное.
• На момент осмотра, обмана восприятия, бреда, пациент не обнаруживает. Отмечалось легкое истощение психической деятельности к концу осмотра.
• Сон и аппетит удовлетворительные, снижены гигиенические навыки, медлительность, к состоянию критика формальная
• Внешние формы поведения уже снижены, ленится, старается многие дела переложить на жену.

Результаты обследований

На МРТ ангиографии интеркорнеальных артерий особых патологий не найдено. Но если посмотреть на МРТ головного мозга, то дифференциация серого и белого вещества сохранена.

В белом веществе головного мозга, паравентрикулярных, конвекситальных областях визуализируются немногочисленные очаги диаметрами 3−6 мм, вероятно, сосудистого генеза.

В затылочных, (больше справа) и теменных (слева) долях, по ходу отдельных борозд, определяются участки отложения гемосидерина, вероятно, последствия субарахноидальных кровоизлияний.

Кроме того, в белом веществе головного мозга (больше в левой гемисфере), определяются множественные круглые формы участки диаметра 1,5−4 мм с МР-сигналом характерных для гемосидерина, последствия внутримозговых микро излияний.

В заключении рентгенолог пишет, что это МР-картина немногочисленных очагов в белом веществе головного мозга, вероятно сосудистого генеза, и множественных очагов - участков микрокровоизлияния (гипертоническая энцефалопатия).

Постановка диагноза

После проведения осмотра, психометрического тестирования, (оценка по шкале MMSE - 26 баллов), после консультации с нейрохирургами, неврологом, рентгенологом, пациенту был поставлен диагноз “деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа с ранним началом, этап мягкой деменции.

Эксперты сочли, что образование гемосидерина и этих очагов связано с теми перенесенными заболеваниями, какие у него были за последние три года, а также не было признаков поверхностного гемосидероза.

О том, какой алгоритм лечения был выбран в данном клиническом случае, какими были его результаты, а также с какими еще случаями сталкиваются эксперты смотрите в видеолекции.