Трудности лечения артериальной гипертензии

Почему артериальная гипертензия остается одним из самых актуальных заболеваний в мире? Какие новые рекомендации по ее диагностике, стратификации рисков, целевых показателях АД используют в современной клинической практике, какие алгоритмы лечения и профилактики применяют врачи рассказали Адашева Татьяна Владимировна, .м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, член Президиума РНМОТ и Кочетков Алексей Иванович, к.м.н., врач функциональной диагностики, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Динамика решения проблемы

В 2025 году глобальная цель по снижению частоты неконтролируемой артериальной гипертензии на 25% на текущий момент представляется недостижимой. 

Если посмотреть контроль давления в России, то окажется, что контролируют его всего 14% мужчин и около 30% женщин.

В среднем 23% пациентов с артериальной гипертензией контролируют давление, и то, это достаточно рафинированные группы взяли в исследование, и эта цифра 23% повторяется от эпидемиологического исследования к другому, в т.ч. в европейской популяции.

Решение проблемы ожирения

По ожирению Европа ставила перед собой цели, чтобы не было прироста пациентов с ожирением.

Что мы констатируем? Количество пациентов с ожирением растет, количество пациентов с диабетом растет.

Распределение россиян по индексу массы тела в 2023 году.

Важно! 62% населения Российской Федерации имеют ожирение избыточную массу тела.

Ожирение — это состояние с высоким сердечно-сосудистым риском, с высоким риском развития сахарного диабета, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, НМК, остеоартрита и т.д.

Новые клинические рекомендации

В 2024 году были приняты несколько клинических рекомендаций: отечественные клинические рекомендации по артериальной гипертензии и новая версия европейских рекомендаций. 

Разумеется, в России работают по отечественным национальным клиническим рекомендациям Минздрава, но тем не менее наблюдают что же изменилось, в какую сторону двигаться в следующих рекомендациях. В каждых рекомендациях гипертензиологи и кардиологи отвечают на три главных вопроса гипертензиологии.

1. Когда назначать терапию, с какого уровня артериального давления мы начинаем снижать?
2. Целевой уровень давления, до какого уровня снижать?
3. Препараты выбора.

И в каждых клинических рекомендациях на все эти три основных вопроса гипертонизиологии отвечают чуть-чуть по разному.

Классификация АД

Национальные европейские рекомендации 23-го года сохранили классическую классификацию офисного давления, дефиниции, степени артериальной гипертензии. Все осталось так же, как и раньше: оптимальное, нормальное, высокая нормальная, степень артериальной гипертензии, стратификация сердечно-сосудистого риска, формулировка диагноза.

Европейские рекомендации общества кардиологов 2024 года предполагают совершенно другой подход.

Артериальная гипертензия — это диагноз, который мы ставим по цифре.

Когда-то были проведены эпидемиологические исследования, которые показали, что давление выше 140/90 дает максимальный риск сердечно-сосудистых событий. Но, тем не менее, понятно, что этот «водораздел» условен, и есть определенная серая зона, которая волнует умы всех экспертов и исследователей. 

Важно! Согласно рекомендаций 2024 года, артериальной гипертензией однозначно признаётся состояние, когда давление больше либо равно 140/90.

Это прорыв в тактике ведения артериальной гипертензии, потому что как только ставится диагноз артериальной гипертензии с цифрами 140/90 и выше, то сразу нужно назначать антигипертензивную терапию. Никакой стратификации риска не нужно, не нужно выделять какие-то группы пациентов. Это пациенты уже высокого сердечно-сосудистого риска и нужно начинать их лечить.

Не повышенное давление, достаточно низкое - ниже 120/70.

Серая зона АД

Повышенное давление - серая зона в этих рекомендациях очень большая, 20 мм рт.ст. систолическая и 20 мм рт. ст. диастолическая, 120-139/70−89 - серая зона.

Почему стали говорить, что в этой серой зоне пациенты высокого сердечно-сосудистого риска?

 Были проведены исследования и эти клинические сердечно-сосудистые события:

• красный — ИБС,
• желтый — геморрологический инсульт,
• светло-желтый — ишемический инсульт,
• зеленый — ХБП,
• голубой - другие сердечно-сосудистые заболевания.

Рост начинается с цифры 120 вплоть до цифры 140. То есть эти пациенты тоже имеют высокий сердечно-сосудистый риск.

Американская Ассоциация Сердца в 2017 году однозначно сказали, что артериальная гипертензия начинается с цифры 130 на 80.

Текущие европейские рекомендации не поддержали эту идею, потому что как только мы говорим, что 130 на 80 и выше — это болезнь, то в категорию болезни переходят миллионы населения, т.к. артериальная гипертензия очень широко распространена в европейской, американской и в российской популяциях.

В российской популяции, если взять цифру выше 130/80 и сравнить с цифрой выше 140/90, то будет видно, что максимальная разница между этими цифрами практически в два раза именно у молодых пациентов.

С возрастом, особенно ближе к 60, эта разница не такая большая. То есть, сделав точку отсечения для артериальной гипертензии выше 130/80, можно фактически увеличить количество пациентов в два раза именно в молодой группе. А это определенные терапевтические, диагностические, амбулаторные и диспансерные стратегии.

Что же делать с серой зоной из классификации цифры артериального давления Европейского общества кардиологов? Если группу с высоким давлением надо однозначно лечить, как только поставлен диагноз артериальной гипертонии, то что делать с ней?

Нужно выделить ту группу пациентов, которая рискует больше всего сердечно-сосудистыми катастрофами в этой серой зоне.

Пошаговая стратификация сердечно-сосудистого риска

1. Оценка состояния с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Если этого нет, то прогнозирование по SCORE 2,
3. В сомнительных случаях в серой зоне нужно оценить дополнительные специфические факторы риска,
4. Если решаем, что все-таки нужно уточнить, то еще дополнительные модификаторы.

Более подробно о шагах оценки сердечно-сосудистых рисков, модификаторах риска, целевых показателях, препаратах терапии смотрите в видеолекции экспертов.